PDCA循环结合在线调研系统在住院医师规范化培训内科教学中的应用

刘天民，唐文仪，周智涓,殷月兰,陈剑*，尚斌芳

（1.中山大学附属第五医院内科学教研室；2.心血管内科；3.心血管介入科；4.介入医学中心，广东 珠海 519000）

住院医师规范化培训（住培）是指医学毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训[1]。自2013年国家卫生计生委（现更名为国家卫生健康委员会）7 部委联合颁布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》后，住院医师规范化培训逐步走上规范化发展的道路。但在发展过程中仍存在不少问题，主要为带教老师未经过系统的师资培训，带教工作欠规范，加之繁重的临床医疗工作，对带教工作投入精力不足，带教的思维和教学方法还停留在临床实习生或基层进修生的带教层面。住培的教学方式仍然为传统的轮转科室讲课、带教老师讲授理论知识以及技能带教等[2]。目前我国的住培工作方兴未艾，针对以上存在的问题，各培训基地也涌现出很多行之有效的教学改革方法，其中PDCA 循环管理工具和互联网在线调研系统是比较具有创新性和代表性的教学工具。

PDCA 循环包含Plan（计划）、Do( 执行）、Check(检查）、Action(处理）4 个阶段，是全面开展质量管理活动的基本方法[3]。PDCA 循环目前广泛应用于医院、学校等领域，同样也适用于住培工作[4]。问卷星在线调研系统是专业的在线问卷调查、测评、投票平台，专注于提供在线设计问卷、采集数据、自定义报表、调查结果分析系列服务[5]。中山大学附属第五医院内科专业基地通过结合PDCA 循环工具和问卷星在线调研系统，理顺了教学流程、规范了教学行为，使住培质量得到了持续改进。

1 Plan（计划）：设置系列课程，制订教学计划

本院内科专业基地通过学习国家、广东省关于住培工作指导文件，包括《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》《住院医师规范化培训管理办法（试行）》《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》《广东省全科医生规范化培训项目方案》《关于加强住院医师规范化培训师资队伍建设的指导意见》等，掌握住培工作要求和精神，并多次组织内科专业基地教学骨干参加国家级、省级住培师资培训班，学习先进管理经验。经过以上学习以及医院内部调研后，本院内科住培教学过程中存在的问题，主要体现在以下几个方面：（1）在不同亚专科临床轮转实习过程中，因为不同科室在教学场所、设备、师资条件等方面的差异，导致教学活动质量的参差不齐。（2）部分科室对教学工作的重视程度不够，无法保证足够频次的教学活动。（3）仍然是以带教老师单向传授为主，住院医师参与度不够，没有针对教学工作的系统评价和反馈机制。

针对以上问题，本院内科专业基地创新性地设置了内科系列课程，通过固定授课时间、授课地点和责任科室的形式解决了以往教学活动相对分散、不成系统、频次不足等问题。按照住培要求，内科专业基地各亚专科作为责任科室，通过轮流负责的形式，制订教学计划，将每周三设立为内科教学活动日，上午在责任科室进行教学查房，下午在医院临床技能中心先后进行教学小讲课、临床技能操作、教学病例讨论等教学活动。通过此种形式，本院内科专业基地教学活动做到了常态化、持续化及系统化，相对于以往各亚专科各自凌乱分散的教学模式，新模式下的教学活动体现了高效、集中、系统的优点。

2 Do（执行）：规范管理，严格质控

2.1 培训师资和集体备课 本院积极组织基地骨干教师参加国家级、省级及院级师资培训，要求所有授课老师均需要取得国家级、省级或院级住院医师规范化培训师资证明方可进入住培教学师资队伍，保证人人持证上岗，同时通过问卷星在线调研系统对每次教学活动进行师资评价，实现优胜劣汰及师资的动态管理。内科专业基地多次邀请教学督导参加基地组织的集体备课，并对课件讲义、教学方法进行点评改进，从而保证教学质量。

2.2 制定流程和严格质控 内科专业基地制定了教学活动日工作流程，由当值的住院总医师专人负责，包括提前制定系列教学活动进度表、确定授课老师人选、明确授课内容、联系授课场地、准备教学工具等工作，并通过问卷星在线调研系统准备好电子签到二维码、师资评价二维码、在线随堂测验二维码。住院总医师制度是医院人才培养的重要环节，内科住院总医师身处医疗、教学第一线，可以在医疗、教学、管理等方面全面促进住院医师素质提升。坚持并加强住院总医师制度在内科住院医师规范化培训中的作用，对规范化培训的成功有重要意义[6]。住院总医师经过系统培训，掌握住培教学要求和规范、熟悉内科教学活动日流程，在保证教学活动顺畅进行的同时，可以对教学质量进行严格控制。住院总医师月工作总结会议及时反馈教学过程中存在的问题，内科教研室汇总反馈给各专科住培教学秘书及授课老师，从而实现教学质量持续改进。

3 Check（检査）：定期考核总结，实施阶段检査

3.1 定期考核，检验成效 过程考核是提高住培质量的一个关键环节[7]，本院内科专业基地为做好这一环节，严格进行出科考核、季度考核、年度考核等定期理论和临床技能考核。理论考核以计算机机考形式，从住培题库系统随机抽题机考。成立临床技能考核考官组，由考官组命题，以随机抽签形式确定技能考核内容，考官组分组对学员进行临床技能考核。通过定期考核，及时发现学员存在的不足，考官组集中总结问题，提出改进建议。

3.2 阶段检查，总结经验 内科专业基地借助在线调研系统，以季度为单位对教学活动数据进行阶段检查。从考勤情况、现场随堂测验结果、师资评价情况、学员建议等方面进行数据统计。另外，内科专业基地多次集中教学骨干及住院总医师进行季度工作总结会议，对以上数据进行讨论总结，发现存在的问题，汇总对教学活动的意见及建议，探讨提升教学质量的方法措施，有针对性地对教学师资、教学内容、教学方法做出相应调整。

4 Action（处理）：督导整改进阶，持续质量改进

4.1 调整课程时间 针对学员的反馈意见，内科专业基地调整了部分课程时间。学员反馈环节在周三系列教学活动日下午进行，临床技能操作和教学病例讨论之间空出的半小时导致课程结束时间过晚，影响学员晚餐就餐时间，基地管理小组和课程组讨论商议后，决定做出人性化调整，将临床技能操作和教学病例讨论连续进行，在正常下班时间结束课程，从而避免影响学员的就餐时间。

4.2 增加技能练习时间 针对学员指出的临床技能操作练习时间不足的问题，内科专业基地经过与医院继续教育科、临床技能中心等部门沟通协调，在临床技能中心增设了兼职带教老师岗位，固定于每周四下午全程指导学员进行临床技能操作练习。

4.3 升级讲课内容 针对定期考核发现的共性问题，内科专业基地升级了教学小讲课内容，在疾病篇章外增设了各亚专科入科教育、症状学知识等相关章节。通过院、科两级入科教育培训课程，学员迅速熟悉医院环境布局、各亚专科特色、医院核心制度、科室工作流程、病史采集技巧、体格检查方法、医患沟通技巧，快速进入临床工作实战状态。通过症状学相关章节的知识学习，学员的诊断与鉴别诊断能力获得了明显提高，养成了良好的临床鉴别诊断思维习惯。

4.4 增设教学门诊 针对学员接触门诊病患机会较少的问题，内科专业基地增设了内科教学门诊。以往学员绝大部分时间都在病房轮转，接触的都是经过门诊医师筛选后的专科患者，此种现状导致学员思维固化，在接触患者前已把诊断限定在所在专科的狭小范围内。安排学员于内科教学门诊轮转后，很大程度上避免了上述状况的发生，学员在带教老师指导下出诊，接诊的都是实际未经其他医师筛选的患者，需要经过学员自己问诊、查体后确定诊断方向，大幅度提高了学员病史采集和体格检查的能力。

5 成果和反响

PDCA 循环结合在线调研系统运用于本院住院医师规范化培训后，形成了本院内科专业基地独具特色的教学活动日系列课程，每周在相对固定的时间进行教学查房、小讲课、临床技能操作、教学病例讨论，保证了教学活动频率。同时针对学员的反馈意见，我们及时做出调整，包括合理调整课程时间、增加技能练习时间、完善升级课程内容、增设内科教学门诊，保证了教学质量的提升。此种模式的教学改革探索，因其高效性、系统性，取得了较好的教学效果。以2017年12月和2018年12月两次年终考核结果为例，在PDCA 循环结合在线调研系统运用于住院医师规范化培训前后，本院内科专业基地68 名住院医师先后两次参加了统一的年终考核，2018年年终理论考试平均分为（75.21±5.13），技能考核平均分为（83.91±4.54），相较于2017年的理论考试平均分（67.47±9.64）和技能考核平均分（79.28±5.48），成绩均有显著提高。目前，内科此种形式的教学改革在本院住培各专业基地取得良好反响，本院外科、妇产科、儿科基地均已先后借鉴内科专业基地模式。

住培是培养合格临床医师的必要途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措，对培养临床医学人才起着承上启下的作用[8]。因此，做好住院医师规范化培训工作是当前各住培基地教学工作的重中之重。通过实践，我们发现将先进的PDCA 循环管理工具和互联网在线调研系统结合运用于住培教学管理，实现了教学管理部门、带教老师、学员三者之间实时高效的沟通、评价、反馈及改进，推进了住培规范化、信息化管理，切实提高了住培教学质量，获得了广大师生的广泛认同。不过，虽然我们通过实践证实了PDCA 循环和互联网在线调研系统对提高住培工作质量具有重要作用，但因为不同医院和专业基地间的实际情况，如住院医师和师资的规模及素质、信息化基础设施的完善程度等存在差异，要完全复制本院内科教学模式存在一定的困难。我们建议其他医院和专业基地可根据自身实际情况，引入PDCA 循环和互联网信息化管理等先进理念，设计符合自身发展需要的住培教学管理方法和制度。