“干”是保证住院医师规范化培训质量的关键

张文刚，姜众

（1.斯普林希尔医疗集团，加州 94565；2.马萨诸塞州大学医疗中心病理学系，马萨诸塞 01655）

住院医师规范化培训（住培）的目标是“在临床实践中让医学生完成向独立行医医师的转变”[1]。在规定的时间内，用规定的资金培训出能够独立行医的人才是美国政府为住培拨款的目的，也是美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）监管住培的职责所在[1]，也应该是中国住培的目标，是国家卫健委、中国医师协会、各省市卫健委监管住培的职责所在。没有这一目标，住培就失去了意义，会造成医学人才教育在时间和金钱方面极大的浪费。因此，如何让住院医师逐步成为能够独立行医的临床医师是保证住培质量的关键问题。

这个过程最重要的措施是一个“干”字，这是全体住培参与者首先要认识的观念。正是在这方面的认识模糊造成了住培中的一些根本性问题。反映在住院医师普遍没有足够的临床实践机会，培训基地缺乏以达到让住院医师逐步增强独立工作能力为目标的临床培训计划，绝大部分基地培训架构不合理，仍然实行平行轮转，第3年住院医师当第1年住院医师（R1）使用；出科考核只限于理论考试，对住院医师的临床胜任力缺乏监督和评估机制；培训基地对带教老师是否给予住院医师临床实践机会更无有效的监督管理。“干”的问题解决不好，很难达成毕业后能够独立行医的住培基本目标，也无法保证住培质量。

住院医师从培训的第一天起就已经从医学生转变为医师，只不过，是在带教医师监督下行医的医师。医学生与住院医师的职责不同、培训目标不同，所以他们的培训方式、教学方法、考核标准、带教老师的职责、管理方式都完全不同，各住培基地不能沿用医学生的教学方式培养住院医师。住院医师的训练应该在实际临床工作中进行，是观看操作还是实际操作，是学生还是患者的主管医师，是医嘱传递者还是发令人，在手术台上的角色是助手还是主刀医师，这与住院医师最终成为合格独立行医的医师关系重大。“干”字不是说说而已，应该有具体的教学目标、培训架构和管理措施。

1 保证住院医师有足够工作负荷

为保证住院医师有足够的工作负荷有必要限制每个基地最大招生容量。这个容量应该根据基地医院可以用于住培的病床数与住院医师的数量计算。有些周转较慢的科室，如干部病房的床位不应计算在内。招收的住院医师数量主要看R1 的数据。举例，某医院有床位3 200 张，不包括干部病房的内科系统床位是1 200 张，能够用于内科住培的床位就应该按1 200 张计算。按第1年住院医师1 个人管6 ～8张床计算，该基地每年最多只能招收200 名内科住院医师。这个数字包括定向培养、代培、专硕等所有参加住培的学员以及进修生。对于已经招收过多住院医师的基地，应该配合现在的医联体建设，想办法把部分轮转放到相关基层医院（协同单位）进行，因此协同单位床位数也可以作为住培学员的床位数。各基地招生人数应该是检查和认证培训基地与专业基地的一条红线，基地要尽可能完成招生计划并保质保量完成培训任务，而招生计划主管机构也不能为了任何理由突破这条红线，不顾培训质量，无限制地增加招生名额。因此，这个数据不能粗放管理，更不能政出多门，最好是全国统一，否则就不能从根本上保证住院医师有足够的实践机会，让其他改进措施都毁于无形。

2 改革完善培训架构与切实保障患者安全是能否放手让住院医师实践的关键

住院医师在培训基地承担大量的临床工作，基地负有培训的责任，培训基地和带教老师必须想方设法为住院医师营造良好的教学环境。美国有的基地规定，只有住院医师才能在自己所负责的患者病历上开处方。任何人特别是会诊医师，如果需要开处方，必须事先或尽快告知主管的住院医师，如果有人违规要立即报告基地主任，基地用这种方式保证住院医师的工作权益。美国外科住培基地住院医师最后一年大多是当住院总医师，其职责之一是负责全部科室的手术排班，这当然是在主治医师指导下进行，但住院总医师有权利留下自己想要做的手术，而把自己已经过关的手术机会安排给低年资住院医师，这项制度保证了住院医师有足够的手术例数以达到毕业的要求。当遇上患者不愿意让住院医师诊治的情况，带教老师甚至基地主任有责任与患者沟通，和颜悦色地、坚定地告知患者，教学医院的规定是实习生先接诊，最后才是上级医师。

一个培训基地是否规范，必须要看有没有具体的培训要求、具体的实施方案和保障措施，在确保患者安全的前提下放手让住院医师实践。

2.1 培训架构 培训架构中最重要的是建立规范查房制度、教学小组制度及与之相关的一月一轮转制度。工作查房与教学查房不应该也不可能截然分开。应该强调住院医师预查房，先单独查看所负责的患者，这样才能在主治医师带教查房时有自己的意见。定时带教工作查房，病例汇报以R1 为主，高年资进行补充完善，主治医师带教查房时尽量简明扼要，其主要工作是为住院医师的诊治方案指正把关。

门诊教学强调住院医师先接诊患者，完成病史采集，有了初步诊断后向带教老师汇报，与带教老师共同讨论后一起再次接诊患者，带教老师进行必要的示范指导。即使是R1 也应如此，为此R1 应先在病房学习为主，以后再逐年增加门诊时间。

晨报是内科住培的重要环节，除了全院大查房时间冲突及节假日外应该每天进行。如果因故做不到每天，也应该争取至少每周1 次或数次。晨报，顾名思义，经典时间是早晨7:30 到8:30，近年来因为美国限制住院医师的工作时间，晨报难以坚持在早上进行，有基地改在下午住院医师交接班前进行，成了晚报，但形式和时长仍然没有变化。美国家庭（全科）医师的内科培训是由内科负责，其住院医师与内科的医师一起编组轮转，也经历了晨报训练。除了时间长度和强度稍差，美国家庭医学住院医师的内科培训与内科住院医师并无二致，是其能够胜任PCP（Primary Care Physician）工作的重要培训，值得国内全科培训重视。

病房轮转的临床实践和教学活动都是以小组形式进行，而不是让住院医师“单打独斗”。教学小组成员包括1 名带教老师（主治医师），1 ～2 名高年资住院医师，2 ～3 名R1 及医学生，由R1 具体管床，高年级住院医师重叠管床，形成“师傅带徒弟，大徒弟带小徒弟”的结构，放手不放眼，既能让住院医师参与临床实践又能保障患者的安全，是不同年资住院医师逐步进阶的基本保障。为在教学小组中实行高低年资搭配，高年资住院医师需要在内科重点科室重复轮转，心内、呼吸重症加护病房等应每年至少轮转1 个月，这就必须实行1 个月或4 周一轮转。建议培训大纲对轮转超过2 个月或2月以上的科室规定分年完成。这些安排的目的是尽可能早的让住院医师在监督下，从轮转第1 天就上手做实际工作，而不是轮转的第2 或第3 个月才参与临床实践。如果不论哪一个年级都是平行管床，都当作R1 使用，很难让绝大多数学员毕业时能够具有独立行医的能力。

总之，保证住培质量要靠合理培训架构，否则，住院医师就很可能徒有年资增长，而没有相应的能力和责任担当。各基地同道不妨对照国外做法检视本基地的培训安排，发现差距，见贤思齐，迎头赶上。

2.2 教学活动 常规化的教学及学术讲座活动着眼于从理论指导临床实践，提高临床实践及理论水平，培养学员理论教学及继续学习的能力，为毕业后能够迅速胜任主治医师工作并通过继续教育与时俱进，为终身维持高执业水平打下坚实基础。比如内科住院医师培训、午间会、每周学术报告，由院内外专家教授主治医师轮流做专题报告。每周有高年资住院医师讲座，由第2 和第3年住院医师各1 名，轮流自选题目，制作幻灯片，用非常正式的方式进行讲解。另外每周有晨间全院大查房，午间有高年资住院医师参加的出院计划会。午间每月1 次由内科与病理科联合开展死亡和重症病例讨论会，其余时间是医德伦理教学会议等。每周1 次由住院总医师安排的午间会，形式多样，较为灵活，内容涉及培训相关问题，如病历书写、结业考试相关知识的复习等。另外，每晚有1 个小时高年资住院医师轮流主持的病例报告，每周1 个晚上做临床科学杂志分析（Journal Club）以培训住院医师循证医学理念。

相对于内科、儿科、精神科等科室，外科、妇产科等手术科室和专科培训时涉及具体手术操作，更强调住院医师上手实践。住培毕业时，外科、妇产科医师做不了与其年资相当的手术（住培加专培），心内科不能做介入（住培加专培），胃肠科不会内窥镜操作（住培加专培），那么培训就没有了意义。如果一个基地不合格学员太多，这样的基地就应该被除名，基地主任应该被追责，带教老师也应该承担相应的责任和处罚。

值得特别指出的是，有不少教学活动是专门为高年资住院医师设计的，比如晨报要求高年资住院医师签到，但R1 则自愿参加。再比如，前述周二午间会是高年资学员讲课，题目自选，时长30 分钟，训练教学能力。周三中午的每周出院计划会议由小组中的高年资住院医师参加，汇报所管辖患者的出院计划。每周1 次的病例讨论，形式与晨报类似，但报告准备人和主持人是高年资住院医师轮流担任。每周1 次的读杂志俱乐部，选题、报告也是高年资住院医师轮流主持，加之每天在教学小组中带教R1和医学生，与带教老师直接交流接受指教，毕业时自然而然的能够独立行医与教学。

对于手术操作科室的培训，应有逐年进阶的详细培训计划，哪一个年级应能独立完成什么级别的手术和操作，当主刀医师应完成的手术例数等都应该有明文规定。美国外科培训，实习医师担负繁重的文牍工作以及打杂换药、入院出院和急诊手术，上手术台也是从助手做起。但随着年资增长，能够完成手术的质量、数量和复杂程度每年都有进阶要求，达不到要求的学员，不论任何原因，只能另寻高就，不达标的学员不能进入下一年培训。而最后一年是当住院总医师，负责安排手术，可以留下自己想要做的手术，把已经做得熟练以及复杂程度较低的手术尽可能公平的安排给低年资学员。这样的制度基本上排除了带教老师不带教，住院医师没有动手机会的问题。目前外科住培的培训时间不足，不可能要求学员经过3年的培训后能够独立行医，要解决这个问题只有通过与专科培训衔接，合理延长培训时间。即使如此，3年培训应该达到的水平，比如普通外科住院医师能够独立完成一级手术，要通过让住院医师站到主刀位置才有可能实现。国内目前最好的三甲医院外科分工、分专业过细，符合国际上手术专业化以减少事故提升医疗质量的趋势，而且这个趋势很难逆转，这让目前外科手术培训的现状难以改变。而如果外科住培普遍不能达标，那么专培便没有了根基。可以考虑把外科的住院医师培训基地放在一级手术多的基层医院，而把三甲医院用于外科专培以此保证外科专业住培和专科培训质量。

3 以评估基地为基本措施监管和改变培训基地的不当行为

严格的监管、科学的评估培训基地是保证住培质量的关键。以下是评估监察基地的基本措施。

3.1 对基地领导的教育和监督 培训基地的医院负责人和专业基地的教学主任对保证住培质量至关重要。住培观念的转变必须从基地负责人开始，因此目前中国医师协会组织对专业基地教学主任进行培训，并就提高住培质量的关键点对基地教学主任提出了具体要求，这为提高住培质量起到了重要作用。培训基地领导应该把如何为住院医师提供临床实践机会，如何为住院医师临床工作创造条件，如何逐步让住院医师增加临床责任作为主要的培训内容。基地教学主任要明确培养独立行医的医师才是住培的最终目的，没有使本专业基地（以操作为主专业应另行规定）住院医师达到这一目标是基地教学主任的失职。

3.2 是否放手让住院医师临床实践应该作为评估检查基地的重点 让住院医师有临床实践机会是对培训基地的基本要求，是住培质量的试金石也是评估基地是否合格的分水岭[2]。在评估培训基地时应该有以下几点要求:（1）基地是否为住院医师提供临床实践机会。（2）基地是否为住院医师临床工作创造条件。（3）基地是否逐步让住院医师增加临床责任。（4）基地是否对住院医师临床胜任力有评估和监管。（5）基地是否要求带教老师为住院医师提供临床实践的机会并有适当监管。（6）基地是否对带教老师的教学水平和责任心有监管。这些都是住培的关键问题，如果住培基地没有做到以上要求，不管总分是否及格都必须给予警告，而且必须有后续的监督。

根据中国目前情况，对第1年上半年住院医师可能有必要实行䃼课试教学。但是，对第1年下半年以及第2 和第3年的住院医师必须改变教学方向，必须给予住院医师临床实践的机会。对于操作专业，独立行医的目标可以灵活掌握，比如3年普通外科培训，达到独立做一级手术的水平。由于中国目前三甲医院的一级手术较少，外科住院医师的很多培训应该在三甲以外的医院实施，如此，在评估基地时必须评估协同单位，保证协同单位的教学培训质量。

值得指出的是，美国医学生在外科轮转已经开始做一助，他们的能力和知识水平与中国的第1年住院医师相比没有太大差异，而且美国也非常强调患者安全。在住培管理系统中强调临床实践重要性的同时，有必要改革基地医院以适应患者安全保障和住院医师行医实践的需要，其中药师和护士两个环节特别重要。住培基地的药师要担负起为住院医师把关的重任，对住院医师开具的处方严加审核，即使有带教老师签名也应如此。护士是住院医师医嘱的执行者，如果护士素质合格，有为医嘱执行把关的意识，R1 的处方经过高年级住院医师、主治医师、药师再到护士这一关，就有充分的安全保障。为此，基地应该对药师和护士进行相关培训，建立相应的规章制度，比如让护士评估住院医师（360°评估的一部分）成为全面评估住院医师的重要组成。

3.3 以住院医师为中心实施住院医师对培训基地的评价和反馈 住院医师对培训基地的评价和反馈是360°评估的重要组成部分，每年进行全国范围内的住院医师调查是监督评估基地的重要手段。围绕是否为住院医师提供临床实践机会，是否有良好的临床学习环境等问题作为调查问卷的主要内容。住院医师调查的统计资料是评估基地的重要数据，可以根据调查结果，对基地进行横向（与全国评估平均结果）和纵向（与基地历年评估结果）比较，以对基地实时动态监管，及时发现、找出问题，保证培训质量。

3.4 以住院医师评估带教老师作为监督带教老师的机制 住院医师评估带教老师也是360°评估的重要组成部分[3]，其中包括住院医师对带教老师的教学能力、带教热情、是否给住院医师创造学习和实践的机会等方面进行评估[3]。住院医师对带教老师的评估结果（各项平均分数）应该在年终总结时反馈给带教老师，同时其结果应该作为带教老师工作总结、年终奖励和职称晋升的重要参考资料。住院医师如何评价带教老师应该有明确指标。比如，外科每年达到什么样的手术水平才算是合格，而且这个指标应该告知住院医师。如果没有达标，是否有不放手让住院医师实践的因素，使住院医师在写评语时不至于缺乏硬指标。

总之，住培的最终目标是培养独立行医的医师。让住院医师参与临床实践是保证住培质量的关键。在规定的时间，用规定的资金，如何培养出能够独立行医的人才是住培中值得讨论的重大战略问题。一个“干”字，说起来容易做起来难。培训住院医师与培养医学生完全不同，其培训方式、教学方法、考核标准、带教老师的职责、管理方式都不能沿用医学生的教学方法。住培必须满足放手让住院医师去临床实际工作的要求。为此有必要控制基地招生数量，保证住院医师的工作负荷，改善住培教学组织结构，在放手让住院医师临床实践的同时保障患者安全，并通过合理有效的基地评估和基地检查督促这个目标的实现。