北京市顺义区家庭医生签约服务现状分析与对策思考

董杰昌 张斯民 杨辉 崔亚菲 陈豪 杨学祥 何海涛 景郁郁 靳清汉

十九大报告提出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分的发展之间的矛盾，并把加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设放在了更重要的位置。随着医药卫生体制改革的深入推进，进一步发挥家庭医生守门人作用，对于实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊，建立“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就诊格局有着十分重要而深远的意义。

1 家庭医生的概念和发展背景简介

1.1 家庭医生的概念

家庭医生签约服务顾名思义，是以全科医生为核心，以全科服务团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，以全面健康管理为目标，在自由选择的基础上，家庭医生与居民家庭签订协议，通过契约服务的形式为重点人群提供连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和健康管理服务[1]。

1.2 家庭医生的发展情况

国外的家庭医生签约实践始于20世纪70年代，美国、英国等发达国家做了一定的探索与实践。英国是全世界实行家庭医生（General Practioner，GP）制度最严格的国家之一。政府强制要求所有民众必须完成全科医生所在诊所的注册，患者转诊上级医院也必须经过家庭医生同意，后续的康复、随访又会被转回家庭医生。同时，由政府部门根据社区居民的发病率、常见病病种、平均费用以及注册者的年龄、慢性病患病情况，综合评判并支付家庭医生薪水[1]。美国的家庭医生称之为初级保健医生(Primary-Care Physician, PCP)，指“在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者。享有社会医疗保险的人群，只需支付极低的费用就能享受家庭医生的服务。家庭医生与辖区居民建立长期而稳定的契约关系[2]。

家庭医生签约工作在我国始于21世纪初。家庭医生服务作为我国继社区卫生服务之后提出的服务模式，根据原国家卫生和计划生育委员会发布的统计数据，实施7年来，全国家庭医生签约服务覆盖5亿人，全人群签约率达到35%[3]。2010年，北京市出台了《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》[4]，提出开展家庭医生式服务试点工作，截止2017年底，北京市的家庭医生总体签约率为39%，签约人数已达852万人，其中孕产妇、老年人等重点人群签约率已超91%，约为501万。

2 顺义区家庭医生发展情况

顺义区坚决落实北京市总体工作部署，在做好签约居民服务上取得了一定的成绩。截止2017年底，顺义区26个社区卫生服务中心共组建282个家庭医生服务团队，签约覆盖38.64万常住人口，签约率达到35.9%，其中重点人群签约达24.22万人，签约率达92.9%。截止2018年11月底，全区家庭医生服务团队总数增加到292个，在提供家庭医生签约服务基本包的基础上，推出了20余项个性化签约服务包，城乡居民在家庭医生签约服务方面的获得感持续改善。同时，顺义区相继探索一系列家庭医生签约服务的有效手段，开展了移动诊疗签约、专全结合家庭团队服务及失能人群上门等特色签约服务。

2.1 移动家医巡诊服务

2016年，在赵全营镇启动移动诊疗大篷车，2017年2月，“诊车+家医”工作模式正式运行，开展对居民实施健康教育、慢性病管理等公共卫生服务及专家定期巡诊周、大手拉小手活动和特殊人群入户等特色服务。对辖区重点人群增加了家医签约、建立健康档案、慢病随访管理、物理体检等签约服务工作。移动家医服务车覆盖赵全营镇卫生院所辖的11个行政村，并计划于2018年底将覆盖范围逐步扩展至赵全营镇板桥地区。

2.2 专全结合家庭团队服务

在2016年，在市、区、镇、村一体化的“北京中医医院顺义区中医医联体”框架下，推行中医、西医全覆盖的涵盖家庭、社区、医院三级的“健康顺义-中西医结合1+1家医团队”服务模式，并搭建了“顺义家医团队”微信平台。该家医团队由1名社区全科医生和1名区中医院中医类别医生组成，区中医院组成的“专家团队”，涵盖医院所有专业，为家庭医生提供全面的技术支持，提高家庭医生在推进分级诊疗中的枢纽作用，提高医疗网底服务水平[5]。

2.3 特殊人群上门服务

2018年启动家庭医生为罹患慢病失能群众上门服务，并纳入2018年区政府实事工程。相继下发了《顺义区为罹患慢病致失能群众提供上门服务工作实施方案》，完成了辖区1 047名罹患慢病致失能群众的摸底建档及家庭医生签约服务并制订个性化服务包。对582名失能群众进行入户巡诊服务，内容涵盖物理检查、心电图、血糖情况、生活方式指导、合理用药指导、健康教育及康复训练指导等，有效解决了失能群体就医困难的问题。

3 问题与挑战

3.1 配套政策有待完善

《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[6]指出：“全科医生按年收取服务费,服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担”。截至2018年11月底，北京市仍未建立家庭医生签约收付费机制。家庭医生开展的健康管理、健康教育等公共卫生服务项目没有纳入医保范畴，服务项目全部由基本公共卫生经费承担并免费提供给签约居民，医生的劳务价值得不到应有的体现[7]。

自2009年社区卫生服务中心实行收支两条线以来，基层医疗机构绩效工资实行总额控制，未建立动态增长机制[8]。就顺义区情况而言，社区卫生服务机构医务人员的工资由区级财政全额负担，有一个看不见的“天花板”约束着绩效工资的总额度。社区卫生服务机构内部能够用于绩效考评的可支配月绩效部分约为人均1 850元，难以利用绩效激励的方式拉开内部分配差距，通过绩效考核导向激发职工工作积极性的空间很小。加之现有家庭医生签约服务收付费机制和绩效考核机制不完善，以全科医生为核心的家庭医生签约服务团队的积极性尚未得到充分而有效的调动。

3.2 服务效果不太理想

数据显示，近年来家庭医生签约服务无论是从签约率还是签约人数方面均明显上升，但究其签约的实际效果，依然存在“签而不约、服务不实”的现象。究其原因主要是全科医生数量不足、质量不高的服务供给与群众日益增长的健康需求的矛盾造成的。一方面全科医生相对数量不足，服务质量有待提高。根据北京市统计局《北京家庭医生签约服务需求调查居民部分报告》[9]（以下简称《调查报告》）调查结果显示，55.7%的被访者认为全科医生数量少是家庭医生签约服务存在的主要问题。以顺义区城区社区卫生服务中心为例，该中心有家医团队33个，签约居民59 000人，其中重点人群30 679人，每个团队1 800人左右，还要承担健康档案信息维护、慢病随访服务、体检信息录入等工作。此外，全科医生岗位从业人员在健康管理、疾病康复、心理服务等方面的相关知识、技能欠缺，距离“具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务”的要求尚有较大差距。另一方面，群众的健康需求日益迫切。家庭医生服务模式改变了过去“坐堂医”的做法，通过上门、巡诊或者互联网等形式提供的精准化服务，是今后的发展方向[10]。根据《调查报告》[9]数据显示，已签约的被访者中有16.6%需要家庭医生上门进行医疗服务，其中，60岁以上老年人选择比例为23.9%，显示广大人民群众特别是老年人群对于上门服务的需求很大。根据顺义区卫生和计划生育委员会2017年第三方评价报告结果显示，签约居民对乡镇和社区医院在预约分诊、自助监测、个性化信息指导，健康信息推送和自我管理技能指导方面满意度均低于整体满意度水平，反映出群众对于进一步获得更为丰富的服务，尤其是个性化的服务需求仍然十分迫切。

4 思考与建议

推进家庭医生工作，要进一步完善政策保障，加强部门联动，创新工作模式和管理方法，充分发挥家庭医生的能力和潜能，激发工作热情，提高工作效率，充分发挥居民“健康守门人”的角色，为筑牢基层社区卫生服务网底、助力健康顺义建设提供有效的支撑。今后要重点做好以下几方面工作。

4.1 建立并完善家庭医生签约激励机制以充分调动医务人员积极性

4.1.1 建立专项资金保障机制

建立由基本公共卫生服务经费补助和区级财政定额资金补助组成的专项家庭医生签约经费，根据重点人群和普通人群，定额支付。同时允许向参与家庭医生签约服务的医务人员支付签约服务费，主要用于鼓励基层一线的家庭医生团队，此项费用为专项奖励资金，在社区卫生服务机构绩效工资总额以外单列，引导基层医务人员向签约居民提供优质便捷的签约服务。

4.1.2 充分调动签约积极性

全面落实好“允许公立医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的改革要求，按照《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（人社部发[2018]17号）文件精神，打破目前的家庭医生绩效管理和薪酬工资制度，突破工资总额封顶线，合理拉大绩效工资档次，有效提升全科医生工资水平，使其与综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接，实现多劳多得，少劳少得，充分调动家庭医生的积极性。

4.2 切实把握好签约质量和数量关系以确保家庭医生签约服务做实做细

以往家庭医生签约工作是大水漫灌，重数据轻实效。有效增加全科医生数量、提高签约质量、提升服务内涵，是进一步做实做细家庭医生签约服务的根本所在。

4.2.1 提升服务能力

除了通过传统的上岗培训、规范化培训及上级医院进修等形式，要进一步创新培训手段，借助顺义区智慧卫生云及模拟医学中心，通过在线培训、模拟培训等方式，提高家庭医生的服务能力。

4.2.2 优化服务内容

结合辖区健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同健康需求，以及基层医疗卫生服务机构和家庭医生团队服务能力，确定适宜的个性化签约服务包，增强签约服务吸引力，为签约居民提供有针对性、防治结合、持续有效的分类健康管理服务。挖掘已经开展的罹患慢病致失能群众有效做法与经验，逐步建立家庭医生团队上门服务的工作标准,提升居民的获得感,减少因失能及行动不便造成的就医困难和基本公共卫生服务项目不能平等享受等状况。

4.2.3 深化服务内涵

科学制定家庭医生签约服务的工作内容和操作流程。从服务方式上，增加便民惠民的服务，如移动诊疗、预约门诊、家庭病床诊疗护理服务、双向转诊服务等。发挥移动签约对于边远地区覆盖作用，总结归纳并形成解决边远村庄特别是贫困村群众看病取药的医疗需求的有效手段。通过移动家医签约服务，满足农村居民部分基本医疗需求，有效提高村（居）民对家庭医生服务的认可度与信任度。

4.3 进一步发挥整合的乘数效应和倍增效益持续健全协同机制

没有全民健康就没有全民小康，实现健康中国战略，不是靠医务人员一己之力就能实现的。同样，仅靠全科医生也不能做好基层医疗卫生工作。要用整合医学建设新型全科医生队伍，通过人的整合、机构的整合、信息的整合，全面推动家庭医生签约工作[10]。

4.3.1 整合人力资源

通过建立“专科—全科”相结合的签约服务模式，实现核心医院相应的专科医师服务团队与基层全科医师团队的团队协作工作模式；同时借助分布于各村居的卫生计生服务站及基层公共卫生委员会，聘任计生及公共卫生专干为健康协管员，协助管片家庭医生对辖区群众进行网格化管理，开展辖区村居的各项基本信息摸底调查、随访和信息上报等日常性工作，彻底把基层的全科医生从日常的琐碎性、机械性工作中解脱出来，让他们真正发挥专业特长。

4.3.2 整合医疗卫生机构

要建立二、三级医院与社区卫生服务机构之间、专科医生与全科医生之间全程服务、无缝衔接的通道，发挥中医全科优势和中医药在医疗、养生、康复、保健中的特色优势，扩展中医医疗联合体内中西医结合“1+1”签约服务内容与范畴[6]。借助医疗联合体上级医院的学科和专业优势，进一步发挥家庭医生的守门人作用。

4.3.3 整合信息系统

通过进一步推广智慧家庭医生优化协同模式，建立电子信息平台与手机APP，有机整合基本医疗和基本公共卫生服务电子信息，加快区域医疗卫生信息数据中心建设，实现基层医疗机构之间、基层医疗机构与公立医院间的信息交换共享，加快实现以人为中心、信息技术为支撑的基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务模式。

4.4 切实把握好稳中求进的总基调持续稳妥推进家庭医生签约服务

4.4.1 要试点先行

从贫困、失能以及老、幼、病、残等对于家庭医生服务需求最迫切的人群入手，优先纳入、优先服务，进行试点并探索出成效之后，再行扩大。之前家庭医生签约的行政色彩过于浓厚，主要通过契约的形式将医生和患者的服务关系予以固化，应该说这种关系是十分脆弱的。签约工作要更加突出目标导向、问题导向，在切实提升群众实实在在的获得感上下功夫，通过家庭医生，打造与服务对象的信任关系，建立亲情关系，成为患者的贴心人、好朋友，让群众真正受益，只有这样才能逐步增加患者的就医粘性。

4.4.2 要逐步推进

在家庭医生服务试点模式相对成熟之后，进行全面的经验总结，形成较系统的解决方案，并逐步扩大，最终实现辖区内卫生与健康服务的全民覆盖。在不同国家面对的国情、区情不同，我国地大物博、人口众多，各个区域间的差异也十分巨大，不能生搬硬套国外模式，对于国内的先进做法也要加以合理的消化吸收。签约工作涉及的人群众多，要有功成不必在我的信念，一茬接着一茬干，持续推进签约工作，以更好更多地惠及百姓。