门诊患者就医体验的研究与启示

杨垚 苏欣 季娟 刘瑞云

在20世纪80年代，“患者满意”研究已经逐渐暴露出弊端，因此有研究学者建议用“患者体验”来补充其带来的缺陷。患者体验是用来收集并衡量患者在接受医疗服务过程当中的经历，其目的在于使医疗服务质量提升，创造以患者为核心的医疗服务环境，从而满足患者及其家属的健康需要[1]。随后，患者体验渐渐获得注重并迅速发展起来，成为评估医疗服务质量和效果的首要指标[2-3]。目前，国外针对患者就医体验的研究较多，评价系统较为成熟，但国内医务人员对患者就医体验的关注还远远不够。本文对国内外有关门诊患者就医体验及其测评工具进行总结，以期为国内门诊患者就医体验的研究提供依据。

1 门诊患者就医体验的相关概念

1.1 门诊及门诊患者的概念

门诊是一所医院以门诊患者为基础，为其提供医疗照顾的有组织的服务部门[4]，医院门诊部门是医院面向社会的窗口，是患者进入医院的主要渠道；门诊患者是指在门诊接受治疗服务但医院未为其供应病房或病床的群众[5]，具有流动大、来源广、文化差异大等特征。

1.2 患者体验的概念

患者体验是顾客体验在医疗领域的延伸与扩展，顾客体验理论的研究可以追溯到21世纪60年代～70年代[6]。顾客体验是顾客为满足自身需求，在与特定产品、服务和品牌等情境要素产生互动关系的过程中，所发生的感知和情绪的反映[7]。随着时代的进步及经济的发展，顾客体验理论逐渐在各个行业中得到应用与发展[8]。欧美等一些发达国家的医疗机构从20世纪90年代起将顾客体验引入医疗服务等领域，开始了患者体验的研究，并引起了国际同行的广泛关注。

我国学者孙长青等[9]在分析总结国内外研究的基础上，提出了患者体验的概念。患者体验指坚持“以人为中心”的原则，基于患者的角度探究其在就诊过程当中对医疗服务多个环节的体验与感觉；简言之，就是患者就诊经过的经历与体验，是患者基于本身的感受而对医疗服务进行的评价。

1.3 患者满意度的概念

学者Pasore[10]认为，患者满意度是人们基于健康、疾病或生命质量等各方面的需求对医疗卫生服务部门产生一种期望，人们将经历的医疗卫生服务与预期进行比较，进而予以评价。患者体验与患者满意度二者既有联系，又有区别。二者都是测量医院服务质量的评价指标，其目的都是为了改进医疗服务质量，改善患者就医感受；患者满意度调查在反映患者就医经历、体现患者诉求方面渐渐暴露出弊端，其主要通过患者的主观思维来进行分析判断，只注重结果而忽略过程。而患者体验调查是对患者满意度调查的补充研究，其更注重患者自身对就诊情境的事实回顾，是从认识论到测量工具的革新，管理者通过对调查结果进行识别分析、自身比较和同行比较，得出评价结果，更加体现了过程与结果的辩证统一[11]。

2 国内外门诊患者就医体验的研究现状

2.1 国外门诊患者就医体验的研究现状

目前，患者体验调查已经在美、英、德、瑞等国家相继开展，成为政府相关机构管理医院的手段，也成为“患者评估报告”等研究的首选方式。美国国家调查中心与Picker公司共同研发出了一系列的患者体验测量工具[12]，主要有医院就诊患者体验调查表，临床和团体组织患者体验调查表，居家医疗患者体验调查表，以及急诊、肿瘤患者住院治疗和门诊患者体验测量工具等。其中，医院患者体验调查问卷（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS)是第一个从患者角度出发，对患者医院服务体验进行测量调查的工具,该问卷由9个部分构成：护士/医生沟通、医院环境、住院经验、疼痛控制、用药沟通、整体评价、院外康复和个人信息，共计32个问题，现已经通过美国标准化认证成为标准化工具[13-14]。随之各国学者研制的患者体验调查量表，都是借鉴患者体验调查问卷的条目并结合本国国情研制而成。1998年，Picker公司在德国、瑞典建立了研究所，并开始了患者体验调查，其中包括对门诊患者体验的调查研究[15]。在1998年～2002年期间，英国卫生保健委员会（Healthcare Commission）委托Picker公司开展了19次全国性患者体验调查，其目的是从患者的角度了解国家卫生系统的服务水平。随后，为英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS）实施全国范围内的调查，对住院、急诊、产妇及基层医疗服务等不同的对象展开调查，其中包括对门诊患者的调查[16]。

2.2 国内门诊患者就医体验的研究现状

患者体验调查在国外已经开展多年，但在国内仍处于萌芽阶段，特别是对于门诊患者就医体验的调查仍处于初级阶段。张子夏等[17]、王冠平等[18]于2016年研发出我国综合公立医院门诊患者体验量表，随后用该量表在湖北省6所综合医院共发放问卷600份进行门诊患者医患沟通体验调查研究，调查结果显示，“医务工作人员能够解释清楚事件”的体验得分最高,而“患者参与决策”的体验得分最低,其中患者自评健康状况、年龄和付费方式会影响门诊患者医患沟通体验。吴来阳等[19]在新一轮医药卫生体制改革的背景下，选用北京协和医学院设计的门诊患者问卷，对我国老年门诊患者的就医体验现状进行了分析。老年患者就诊的总体满意度高于中青年患者，信息化就诊体验维度相比其他年龄段体验得分低，等待时间和与医生交流情况对总体体验有一定的影响。该项研究在全国范围开展，具有一定的代表性，但由于对患者满意度及患者就医体验相关的概念混杂不清，调查结果中混杂着患者满意度的观点，所以存在一定的弊端。张雪梅等[20]从护理的角度探讨加强分诊建设对门诊患者就医体验的影响，说明护理对门诊患者就医体验的重要性，但该篇文献只是一个经验性的总结。姚峥等[21]从提高门诊综合服务能力，改善患者就医体验的角度出发，通过自行设计问卷对500名当天在北京宣武医院就诊的门诊患者进行调查，调查结果显示医疗技术可靠是患者选择医院就诊的主要原因；获得安全、被尊重的医疗服务是患者就诊时的最大期望，医院应当为患者提供便捷的服务流程和舒适的就诊环境。该篇文章中呼唤就医体验活动值得借鉴与学习，但不足之处在于问卷只有简单的条目，结果也是以百分比的形式出现，不够科学严谨。

随着医疗服务体系的不断完善，患者就医体验也越来越受到各级医院管理部门的重视，就医服务体验是坚持“以人为中心”的原则，基于患者的角度探讨其在就医诊疗过程中，在医疗服务各个环节所获得的经历、感受和体验[9]。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》指出：“坚持以人民健康为中心，把人民健康放在优先发展的战略地位。这正是国务院指出的群众满意度和获得感的重要体现。因此，结合我国医疗卫生发展的实际需求，开展基于我国国情的门诊患者体验理论的研究、门诊患者体验医疗服务质量测量工具的研究以及门诊患者体验医疗服务质量评价应用的研究十分迫切而必要。

3 门诊患者就医体验的测量工具

患者体验调查（Patient Experience Survey）这一概念于1995年被学者Thomas正式提出[22]。住院患者体验问卷于2001年被Picker公司率先构建，随后患者体验研究开始被关注[23]。由于门诊患者与住院患者对医疗服务的关注点不同，对门诊患者就医体验测评工具的研究也被重视起来。

3.1 国外门诊患者就医体验测量工具

3.1.1 门诊患者体验问卷（Out-Patient Experience Questionnaire, OPEQ）：OPEQ由挪威学者Garratt博士等[15]基于文献回顾和患者沟通及健康专业人士的观点于2005年9月发表，样本来源于挪威5个地区的52所医院的35 719名成人门诊患者，该问卷包括诊所的可及性、沟通、组织、医院标准、信息及就医前沟通6个维度及24个条目组成，内部信度为0.59～0.88，可以应用于挪威门诊患者的就医体验的测量。

3.1.2 患者医疗服务沟通体验问卷（Health Care Communication Questionnaire, HCCQ）：2007年，意大利学者Gremigni等[24]以文献回顾及一些现有调查量表为基础，将HCCQ进行信效度检验，检验统计变量KMO（Kaiser-Meyer-olkin)=0.92、Bartlett's=2392.33，克朗巴哈系数≥0.7，内部信度良好。该问卷由问题解决、尊重、无敌意及非语言接近度4个维度、13个条目构成，采用Likert 5级评分法，范围从1（根本不）～5（非常）。

3.1.3 门诊患者医疗服务评估问卷（Out-Patient Assessment of Health Care, O-PAHC）：2011年，学者Webster等[25]通过文献回顾与本国的国情对被翻译成埃塞尔比亚官方语言的O-PAHC进行了信效度检验。首先在亚的斯亚贝巴的一家医院选择了50名患者进行预调查，随后在位于亚的斯亚贝巴或埃塞俄比亚的阿姆哈拉地区的城市或半城市化地区的8所医疗机构进行了验证研究，最终形成了医疗服务评估问卷O-PACH。该问卷由与护士沟通、与医生沟通、物理环境、药物咨询4个维度、14个条目组成，采用Likert 4级评分法。在问卷的最后增加了患者对整体服务的满意评价（0分～10分），询问患者是否愿意将该医院推荐给朋友和家人。除物理环境外，该问卷的克朗巴哈系数均＞0.7，信效度较好。

3.1.4 医疗服务门诊患者体验问卷(Health Services Outpatient Experience，HSOPE )： 意 大 利 学 者Coluccia等[26]于2014年10月发表了HSOPE，通过对10个门诊科室的1 532名成年患者的调查，最终创建了含有10个条目的HSOPE，但该问卷没有结构维度，且该问卷的不足之处在于只调查了一家医院的部分门诊患者，样本代表性不够，且未对问卷的信效度进行检验。

3.2 国内门诊患者就医体验测量工具

3.2.1 门诊患者就医体验调查量表：2013年，王晓望等[28]通过对50名曾有过就医经历的成年社区居民进行就医体验的研究，最终形成了量表的指标体系。该量表由一级指标1个、二级指标5个和三级指标20个构成。2013年第三季度深圳市公立医院管理中心委托第三方专业市场调查机构，在深圳市11家市属公立医院展开调研，两季度共收集样本5 502个。由该文章可知，我国学者已经开始认识到患者满意度所存在的弊端，从而开始进行患者体验调查，并构建了患者就医体验调查量表。但是文章只交代了该量表指标体系的结构效度令人满意，却未给出信效度检验的过程及结果，而且文章中提到的市属公立医院门诊资源优先配置图是基于深圳市属医院的调查，具有局限性，能否广泛推广需要进一步验证。

3.2.2 我国综合公立医院门诊患者体验量表（Outpatient Experience Questionnaire，OPEQ）：2016年，胡银环等[17]根据文献回顾、患者访谈及专家咨询，在国外已有的测量工具基础上，研制出我国综合公立医院门诊患者体验量表。这是目前国内唯一能够检索到的用于测量门诊患者体验的测量工具。该量表由5个维度，即：物理环境与便利、医患沟通、医疗信息、医疗费用及短期诊疗结果，以及1个总体满意度维度，即：门诊医疗服务总体评价构成，共包括37个条目，采用Likert 5级计分从“非常xx”到“非常不xx”分为5个等级。3个满意条目采用连续区间标度法，标度区间为0分～100分。该量表的不足之处在于样本局限于某省，具有地方性，还需在各省综合公立医院进行实证研究。

4 问题与展望

与国外研究相比，我国患者就医体验的相关研究虽然取得了一定的进展，但多数研究仍然处于探索阶段。综合分析该类研究还存在诸多挑战：①研究对象多为住院患者，门诊患者就医体验的研究相对较少。②有研究显示[28]，患者满意度调查与患者就医体验调查有着显著的差别，但是目前一些文献将患者满意度调查与患者体验调查的概念混淆，需要进一步完善。③目前我国现有量表的开发大多以个别省份医疗机构作为研究对象，调查结果具有地方性特点，患者体验的测评工具仍需要进一步的研究与完善。

关于门诊患者就医体验研究的几点建议：①我国医疗服务模式与欧美国家不同，据2018年中国卫生统计显示[29]，2017年我国医院门诊诊疗量达到80.69亿次，远超住院患者的数量。门诊患者就医体验会大大影响我国居民对医疗卫生服务质量的需求，因此开展门诊患者就医体验的相关研究是十分必要的。②后续可开展患者满意度与患者就医体验的相关关系研究。③应进一步加大对现有测评量表的实证性研究，使得相关测评工具满足我国不同省份、不同医疗机构的测评。

综上所述，通过对“以患者为中心”的就医体验的研究，了解患者对医疗服务的感受，管理机构应制定合理、高效的诊疗服务方案，满足门诊患者对医疗卫生服务多样化的需求，使其获得良好的就医体验。目前门诊患者就医体验研究仍处于探索阶段，应通过充分调动政府、社区以及医院的积极性，保证门诊患者就医体验研究的广泛开展。患者就医体验只是医疗质量服务评价体系的一部分，目前的研究尚存在诸多弊端。建立完整的评价体系是未来研究的重点，可实现医疗机构之间服务质量的可比性，为卫生行政部门对医疗机构实施监管提供监管工具。

随着医疗卫生体制改革的发展和“生物-心理-社会”医学模式的转变，门诊患者在就医过程当中会更加重视医疗服务各个环节的体验。对门诊患者就医体验进行研究，一方面可以发现新一轮医药卫生体制改革制度背景下，门诊患者就医过程中医疗服务机构存在的缺陷与不足，并加以完善；另一方面可以为推进公立医院改革提供思路。