原发性血小板增多症不典型CALR突变1例

朱璐遥 李杰 杨洁 张晓霞 郝洪岭

作者单位：河北省人民医院血液科（石家庄市050051）

患者男性，76 岁，主因疲劳、皮肤瘙痒、盗汗及腹部不适等原因就诊于河北省人民医院。体格检查无异常，血常规：血小板1 094×109/L，升高6天，余正常。血涂片：血小板多见，成片分布。降钙素原、血沉、抗核抗体谱及胸腹CT 均正常。骨髓象：增生活跃，粒系70.0%，红系14.0%，全片共见巨核细胞约51个，血小板多见，成大片分布。骨髓活检示：增生极度活跃，巨核细胞明显增多，散在或簇状分布，可见胞体大、分叶多的巨核细胞；网状纤维（0 级）。染色体核型正常，BCR-ABL（-）。骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）相关基因检测未见突变。二代测序（next-generation sequencing，NGS）发现CALR 基因：c.1102-1135del：p.K368fs 位点缺失突变。综上诊断为原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET），给予羟基脲及干扰素治疗后血小板降至576×109/L。

小结 ET 属骨髓巨核细胞过度增殖及外周血血小板异常增高的MPN。ET年发病率约1.0/10 万，中老年发病且女性多见。本病起病隐匿，部分患者因体格检查发现血小板升高而就诊，血栓和出血是主要死亡原因，可向骨髓纤维化或白血病转化。JAK2V617F、CALR和MPL基因突变率分别为55%～60%、20%～25%和4%，约10%患者上述突变均为阴性，称三阴性ET。CALR 是一种编码钙离子结合蛋白复合物的基因，是JAK2突变阴性ET患者的主要突变，CALR最常见的突变包括Ⅰ型突变（L367fsx46，del52bp）和Ⅱ型突变（K385fsx47，ins5bp），二者约占80%。研究报道全外显子测序（wholeexome sequencing，WES）和NGS 技术可发现CALR 非热点突变。鞠满凯等［1］采用NGS 法对68 例三阴性ET 患者的360 个基因进行测序，检测到CALR 的两个点突变，即p.S189N 和p.E381A。Xing 等［2］在1 例MPN 患者中发现JAK2V617F 与不典型CALR 突变（c.1103-1136del，p.K368fsX 51）共存，该研究通过蛋白质印迹法发现CALR 突变显著增强了JAK-STAT 信号转导，并增加细胞中cyclin D1、Bcl-2的mRNA和蛋白水平，并证实为获得功能性突变。本例患者CALR突变位点与文献报道的突变位点相近，推测有可能二者的发病机制相似，有待进一步研究证实。Kollmann等［3］报道CALR突变（del 61bp）并未增强JAK2/STAT 信号传导。尽管CALR 突变促进JAK2/STAT信号传导的组成型激活，但机制尚未清楚。ET患者中，JAK2 V617F阳性患者有较高的白细胞及血红蛋白，血小板较低，血栓风险较高，且易向PMF转化。MPLW515L阳性患者有较高的血小板和血栓风险，而血红蛋白较低。CALR阳性者血红蛋白及白细胞低，血小板高，血栓风险低，生存期更长。梅奥和意大利的576例ET患者研究显示［4］，三阴性与JAK2阳性患者相比具有下述特点：年轻、血栓风险低、血红蛋白和白细胞水平低。CALR 阳性与三阴性患者相比男性多见，血小板高，随访10年，进展为骨髓纤维化和白血病的比例分别为9.2%和1.4%。ET进展缓慢，中位生存时间20年，预防血栓是主要治疗目标。本例为不典型CALR 突变ET 患者，发病时血小板极高，符合CALR突变的临床表现，预后不良。依据ET血栓国际预后积分系统评估血栓发生的风险。根据有无动静脉血栓史及心血管危险因素、年龄、血小板计数及JAK2V617F突变情况选择降细胞、阿司匹林及抗凝等治疗。大量异常的血小板可吸附血管性血友病因子，诱发获得性血管性血友病，故血小板＞1 000×109/L时服用阿司匹林会增加出血的风险。

不典型CALR突变在ET中较为少见，对于常规方法检测驱动基因突变阴性的患者应采用NGS 或WES 方法进一步检测以明确诊断。