食管癌多发脑和脊髓转移1例

徐永冰 宋惠玲 杨俊杰 隋爱霞

作者单位：①河北医科大学研究生学院（石家庄市050017）；②河北省人民医院肿瘤一科；③华北理工大学

患者男，58 岁，2017年3月因进食下咽不适就诊于河北医科大学第四医院。查胸腹CT：食管中段管壁增厚，符合食管癌表现；食管镜：距门齿约33～36 cm，管腔环形狭窄，内镜通过顺利，表面凹凸不平，质地脆，触之易出血。食管镜病理：鳞状细胞癌（图1）；头颅MRI：右枕叶强化结节，考虑转移。行全脑放疗50 Gy/25F，食管病变区放疗59.4 Gy/33F，同期替吉奥化疗3 个周期（替吉奥60 mg 2/d，d1～14），疗效评价PR。2017年6月2日头颅MRI示颅内病灶较前增多，疗效评价PD，予以紫杉醇240 mg d1+奈达铂120 mg d2（TP）化疗1 个周期，前程全脑放疗39.6 Gy/22F，后程左额、小脑脑转移灶局部加量10.8 Gy/6F。基因检测：KIT基因位点突变，同期伊马替尼靶向治疗。放疗结束颅内转移灶较前稍变小，疗效评价SD。2017年7月21日行肝胆MRI：考虑肝右后叶及尾状叶转移，予以TP化疗第2～9个周期。2018年3月复查头颅MRI、肝胆MRI、胸部CT，疗效评价SD。2018年6月11日患者出现头痛、头晕。查肝胆MRI：肝内多发异常信号，较前增大。头颅MRI：右顶枕交界区异常信号影，考虑转移瘤，双额顶及左颞枕叶、小脑蚓部多发异常强化影，考虑小脑转移瘤。2018年7月2日予以脑新发转移灶伽马刀治疗，处方剂量：Target1（右枕顶交界区转移灶）：50%剂量曲线15 Gy，Target2（左侧枕叶转移灶）：50%剂量曲线10 Gy，Target3（小脑蚓部转移灶）：50%剂量曲线10 Gy。2018年7月4日出现下肢感觉异常、肌力减低。查胸腰段MRI：T12水平髓内及L2、L3上缘水平马尾神经内异常强化影，考虑转移（图2）。予以T12、L2、L3椎体平面脊髓及神经根放疗D36 Gy/12F，以贝伐珠单抗0.2 g 减轻瘤周水肿。患者下肢感觉、肌力进行性减退，截瘫。2018年7月25日出院。出院后规律电话随访，患者截瘫无恢复。随访至发稿时，患者一般状况欠佳，不能进食，意识尚清，考虑不除外肿瘤继续进展。

图1 食管镜病理示：中分化鳞状细胞癌（H＆E×100）

图2 胸腰段脊髓MRI（箭头示：T12椎体水平髓内可见一片状影）

小结脊髓转移瘤（intramedullary spinal cord metastasis，ISCM）指脊髓实质内的转移性肿瘤，是一种非常罕见的神经系统转移瘤，其发生率仅0.1%～0.4%［1］，常发生在恶性肿瘤晚期。原发肿瘤以肺癌和乳腺癌常见［2］，原发瘤为食管癌的罕见，目前国内外仅4 例报道［3-6］。ISCM 可发生在脊髓各段，单发或多发，最常见的位置是胸椎（42.3%），其次是颈椎（35.0%）、腰椎区域（22.8%）［7］，且多伴有其他部位转移，其中以脑转移最常见，已报道的4 例食管癌脊髓转移患者中，2 例合并脑转移，考虑食管癌出现ISCM的可能途径为血行转移和脑膜转移。ISCM的诊断主要依靠影像学技术，其中MRI因具有较高的灵敏度、无创、无辐射等优点被广泛用于ISCM 的诊断，ISCM 在T1WI 多呈低信号或等信号，T2WI 多呈高信号［8］，增强扫描示病灶明显强化，呈结节状、环状或不均匀强化［9］。当脊髓内存在多发转移灶时，应用MRI诊断相对不难，但脊髓内存在单发转移灶时需与其他髓内肿瘤相鉴别：1）脊髓胶质瘤：呈渐进性发展，病史相对较长，影像学可见瘤周水肿较轻，而ISCM进展迅速，病史短，影像学可见瘤周水肿严重，转移灶周围脊髓广泛增粗［10］；2）脊髓血管母细胞瘤：多处于脊髓表浅位置，以脊髓背侧多见，表现为囊腔结节型或实性结节伴有空洞［11］。本例患者ISCM 出现在胸腰段，为多发转移，伴多发脑转移，病灶在MRI 上表现为T2WI 稍高信号影，强化扫描呈均匀明显强化，与文献报道一致。但本例患者结合病史、影像学检查及临床症状诊断为食管癌多发脑转移、脊髓转移，取材困难，缺少组织病理学确诊。

ISCM 常进展迅速，呈快速进展的神经症状，通常表现为无力（70.1%），感觉改变（46.7%），大小便失禁（40.8%）或神经根症状（33.3%）［7］。而大多数原发性髓内肿瘤的临床症状呈渐进性发展，病情进展缓慢，病史较长。本例患者起初自诉平卧时腰部不适，直立位脚踩棉花感，间断头痛、头晕，当日夜间便出现腹股沟以下感觉减退，双下肢感觉异常，肌力降至Ⅲ级，之后下肢感觉及肌力、大小便感觉进一步减退，7日后患者完全截瘫，腹股沟以下无感觉，大小便无感觉，下肢肌力0级，该患者病情发展迅速，与上述症状相符。ISCM的临床表现缺乏特异性，当肿瘤患者短期内出现上述症状时应警惕ISCM的可能。

ISCM 预后差，平均生存期仅3～4 个月［1］，首选治疗方案为放疗联合或不联合激素治疗［12］。多项临床研究结果证实放疗对ISCM的疗效十分肯定，但由于ISCM发病率低，相关研究较少，目前尚无统一的标准放疗模式。激素治疗在脊髓侵犯症状持续恶化的患者中，可通过缓解脊髓水肿，降低硬脊膜张力，以缓解疼痛，改善神经功能。手术可能有助于改善或保持神经系统状态，Anshit等［13］报道了1例小脑髓母细胞瘤的髓内转移病例，该病例在手术切除后表现出运动功能的改善，但因术中易损伤脊髓，造成术后神经功能受损，且ISCM 多发生在癌症晚期，患者多伴有全身多发转移，一般状况差，无法耐受手术，因此目前传统手术在ISCM中应用较少。单纯化疗较少用于ISCM，且有学者认为化疗并不能给患者带来任何生存获益［14］。靶向治疗在ISCM 中的应用尚不成熟，有报道［15-16］2 例肺癌脊髓转移患者应用厄洛替尼后生存时间较既往报道的生存时间延长，但目前尚无靶向药物在食管癌脊髓转移治疗方面的相关研究及报道。有报道多模式治疗可以改善肺癌ISCM的生存［17］，本例患者给予病灶脊髓局部放疗36Gy，联合激素冲击治疗，放疗结束后予以贝伐珠单抗减轻瘤周水肿治疗［18］，患者出院后截瘫症状未见改善，目前已生存6 个月余，较文献报道的生存时间长，考虑可能与患者从放疗与激素治疗中获益有关。

食管癌脊髓转移瘤临床罕见，疾病进展迅速，且临床表现缺乏特异性。MRI 在ISCM 的诊断中广泛应用，表现为T1WI 低或等信号，T2WI 高信号，增强扫图像上可见明显强化。ISCM预后差，生存期短，放疗联合激素治疗，可能会延长患者生存期。