电视胸腔镜铥激光肺结节切除的手术护理配合

李艳英 郭 冕 张 毅 钱 坤

(首都医科大学宣武医院手术麻醉科，北京 100053)

随着低剂量螺旋CT的应用和肺癌发病率的逐年上升，越来越多的肺结节患者需要接受手术切除[1,2]。电视胸腔镜肺楔形切除术是周围型肺结节诊断和治疗的重要手段，术中需要借助一次性切割闭合器完成手术，但对于特殊部位如纵隔面或靠近大血管、气管的结节，一次性切割闭合器的应用受到很大限制，而且多数地区医保政策对于这一高值耗材不能报销。2 μm铥激光依靠激光的高能原理，既可以完整切除肿瘤[3]，又能很好地封闭肺断面的漏气和出血，逐渐应用于胸外科。我院在国内率先开展2 μm铥激光适形肺切除技术，并成为Quanta铥激光中国大陆首家培训基地[4]。2016年1月～2018年6月我院完成85例铥激光肺结节切除术，现将术中护理配合的体会总结报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组85例，男51例，女34例。年龄41～80岁，(67.3±1.7)岁。47例有吸烟史。均为CT诊断肺部单发或多发结节，直径0.6～2.7 cm，(1.64±0.27)cm，位于右肺上叶16例、中叶24例、下叶19例，左肺上叶12例、下叶14例，周围型45例，中央型40例。实验室检查(包括血常规、生化、凝血和肝炎、梅毒、艾滋病抗体等)和心肺功能等检查确定无手术禁忌证，无新发脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭及未经控制的糖尿病等合并症。

1.2 手术方法

双腔气管插管，全身麻醉，健侧卧位，单肺通气。患侧腋中线第7肋间为观察孔，腋前线第4或5肋间为操作孔。确定结节位置(术前CT引导结节周围注射医用胶辅助定位42例，术中器械触摸43例)，以2 μm铥激光切割(40 W)，激光头距离组织6～8 mm以非接触方式进行精确切割和凝固组织，距肿瘤2 cm(靠近大血管、气管者除外)持续切割直到肿瘤被完整切除。随着剩余肺膨胀，切割面用20 W低功率激光进行第二次照射，通过散焦模式止血防漏气。进行漏气检查，将余肺没入水中鼓肺试验(标准气道压力<20 cm H2O)，观察肺断面漏气情况，漏气强度根据Macchiarini分级[5]划分为0级(无泄漏)，1级(轻度，可数的气泡)，2级(中等，成串气泡)，3级(严重，堆积气泡)。1级或2级漏气无需处理，3级漏气使用散焦模式再次进行激光治疗，如果仍有3级以上漏气，用可吸收线缝合薄壁组织或应用医用胶(允许两者一起使用)，再次重复浸水鼓肺试验，直到降至2级或以下。放置1根20～28号胸管引流。

1.3 激光发射器使用方法

应用Cyber 2 μm铥激光外科系统(意大利Quanta System S.p.A.，国械注进20163240360)，波长2010 nm，能量输出为连续模式，550 μm灭菌光纤，可弯曲激光手柄，脚踏激活，分为切和凝两种模式，可以调节每种模式的输出功率。

开机方法：①将激光发射器电源连接至墙壁16A插座上；②打开主机后面电源，听到主机启动声音后将主机正面电源钥匙插入，顺时针旋至“ON”状态；③按照显示器指导完成自检；④选择“Laser in Air”，并根据医生需要调节激光功率；⑤连接光纤后点击屏幕“Go to Ready”后开始使用。注意必须完成机器自检后才能插入光纤，否则无法启动。

关机方法：①关闭屏幕界面，将电源钥匙逆时针旋至“OFF”状态，关闭主机后面电源；②拔除光纤，妥善收纳消毒，拔出电源插座。

激光光纤分为一次性光纤和可重复使用的激光光纤，可重复使用的光纤每次使用后记录光纤使用次数，每次插入主机后记为1次，最多使用10次。光纤采用高温高压的方式灭菌。

1.4 手术配合

术前访视、器械物品准备、体位和麻醉护理同常规电视胸腔镜手术。

①手术开始后，巡回护士连接胸腔镜视频光源系统，因铥激光切割组织过程中产生较多的烟雾，需要双条负压吸引保证足够的排烟效果。②连接激光组电源，需要16A电源接口，手术医师确认结节位置及可切除后，连接激光光纤。③因光纤极细，术中妥善固定光纤，防止打折成角造成光纤断裂。④术中激光光纤切割组织为非接触式工作，若接触组织后会在光纤头端产生焦痂影响光纤输出功率，器械护士需要随时清理。随着光纤使用，头端会不断损耗缩短，需要保证尖端光纤裸露部分至少超出蓝色绝缘层2～3 mm，少于该距离时使用专用剥皮器剪去多余的绝缘层。⑤若术中出现激光效力下降，切割力不足，可能为光纤尖端不齐导致的激光散射，使用专用剪刀修整光纤头。⑥术者无需直视激光光源及操作面，因此无需带防护镜，但如果手术中需要直视下操作，要提醒术者佩戴防护眼镜。⑦肺断面可能出血，需要器械护士准备好无创血管钳及腔镜持针器，一旦出血，立即夹闭出血部位并间断缝合。⑧及时回收光纤，妥善收纳，防止光纤成角断裂。

2 结果

85例均顺利完成手术，术中漏气≤2级60例，3级25例，其中15例需要缝合等处理，术中无大出血及严重心脑血管等并发症。术后病理恶性34例，良性51例。

3 讨论

胸腔镜肺结节切除术中使用的2 μm铥激光外科系统主要组件由三部分构成，分别是激光发射器、光纤和脚踏开关。激光发射器需要连接16 A电源，要求手术间配备16 A的电源插头。由于光纤极细，使用及收纳时切勿成角折叠或过度弯曲，以免引起光纤损坏。手术开始后，巡回护士应将铥激光的脚踏开关置于术者合适的部位，以免术中其他人员误踩开关，引起激光误激发。手术过程中，器械护士应随时提醒术者不要过度牵拉激光光纤。此外，还要在腔镜视野下随时关注激光激发时除了切除病变组织外，是否损伤手术器械或纱布等无菌敷料。一旦发现此类问题发生，应及时提醒手术医生，并配合手术医生给予相应的处理。手术结束后，器械护士应按要求将光线收整完毕，并放置于安全的位置，以免挤压、折损等情况发生。

本组85例均采用电视胸腔镜铥激光肺结节切除术，2 μm铥激光的应用给手术带来了较好的止血效果，能迅速、准确定位出血点，仅15例需要缝合等处理；此外，它切割组织、使组织汽化的速度也较快，术后切面亦较光滑、平整[6,7]。胸腔镜铥激光肺结节切除术是新型术式，具有自身的优势和特色，应用时间较短，临床效果和使用经验有待不断验证和积累。手术室护士应熟悉铥激光器械正确的使用方法，掌握器械清洗和维护方法，随时检查铥激光设备运转情况，保证之后的手术能安全顺利进行。