腹腔镜胃癌根治术围术期护理体会

朱绍凤

(吉林省前卫医院普通外科，长春 130012)

腹腔镜胃癌根治术相比于开腹手术具有出血少、患者痛苦少、康复快、住院时间短的特点，已成为治疗早期胃癌的标准术式。由于各级医院开展腹腔镜的时间不同，经验积累不同，在腹腔镜胃癌根治术的护理上存在很大差异。我院2014年1月～2018年7月行腹腔镜胃癌根治术108例，现将护理体会总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组108例，男70例，女38例。年龄36～78岁，平均56.4岁。术前均行胃镜和病理检查，诊断幽门部癌84例，胃体癌21例，贲门部癌3例。合并糖尿病25例，高血压34例，心脏病41例，肝功能不全10例，肾功能不全2例，贫血25例，低蛋白血症59例。贫血、低蛋白血症术前通过输血、补充白蛋白予以纠正。

1.2. 手术方法

全身麻醉，腹腔镜下行胃癌根治术，上腹正中辅助小切口取标本，使用吻合器完成消化道重建，术后常规留置胃管、腹腔引流管[1]。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前评估 实施肠内营养(enteral nutrition，EN)、肠外营养(parenteral nutrition，PN)，先判断肠、肝、肾等重要脏器功能，是否有肠道疾病、心功能不全等疾病，并根据血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)和体重指数(BMI)判断术前营养状况及所需营养的量。我科判断营养不良的标准为Hb≤80 g/L，ALB≤30 g/L，BMI≤18.5，需要实施EN或PN。如果没有胃肠道梗阻表现，尽可能选择EN。

本组术前90例营养不良、消瘦，其中63例可经口进食，Hb(65±12)g/L，ALB(23±6)g/L，BMI 16.2±1.8，给予短肽型肠内营养剂(百普素)或肠内营养混悬液(能全力)等进行EN；27例不可经口进食，Hb(63±14)g/L，ALB(21±7)g/L，BMI 15.8±2.1，按照体重、生理需求、能量需要计算热量及液体日需要量进行PN。

1.3.1.2 心理护理 大多数患者对疾病转归和新技术存在焦虑、恐惧等心理，加强与患者及家属的沟通，给患者及家属提供手术的真实信息，讲明病情和手术情况，告知患者腹腔镜手术作为新技术已被广泛认可。

1.3.1.3 其他准备 指导患者术前戒烟酒，学会深呼吸及有效咳嗽。

1.3.2 快速康复外科理念的围术期处理[2]纠正术前营养状况，增加对手术的耐受力[3]。对于可经口进食者，术前不常规留置胃管，缩短禁食时间，术前晚口服10%葡萄糖生理盐水1000 ml，术前4 h口服10%葡萄糖生理盐水500 ml；术中温水冲洗腹腔；术后短期使用抗生素，联合用药；48 h内拔除导尿管。根据胃肠吻合口情况决定进食时间，在病情允许的情况下尽可能早期饮水、进食。术后第1天起鼓励病人下床。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 常规护理 术后严密观察生命体征变化，12 h多功能监护，持续低流量吸氧，加强输液量和输液速度管理，准确记录出入量。术后半卧位，为防止吻合口活动性出血，应避免剧烈活动。术后6 h协助患者在床上活动下肢做屈伸运动，以防血栓性静脉炎。24 h后指导患者下床活动，深呼吸，有效咳嗽。腹腔镜术后一般仅有轻微疼痛，如疼痛剧烈应及时汇报医生，以免延误病情。

1.3.3.2 切口及引流管的护理 每日观察腹壁穿刺孔有无渗血、渗液，保持切口清洁、干燥。腹腔引流管不宜过长，妥善固定并保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，准确记录24 h引流量。无菌引流袋每日更换1次，防止逆行感染。

1.3.3.3 饮食护理 肛门排气后，根据医师意见指导病人进食。进食原则按照全流食、半流食、普食逐步过渡。如感觉腹胀、腹痛，应暂停进食，观察有无梗阻。胃癌术后早期不宜进食富含纤维素及胀气食物，如豆浆、牛奶、绿叶蔬菜等。

1.3.3.4 出院指导 规律饮食，少量多餐。术后1个月内应选择易消化、富含维生素、无刺激、少渣饮食，以后逐渐过渡到普食；2个月后参加轻微体力劳动；3个月后可根据恢复情况从事适当工作。保持大便通畅，并观察有无黑便、血便。遵医嘱定期复查、化疗、随访。

1.4 术后常见并发症的观察和护理

1.4.1 腹腔出血 如果发现腹腔引流量大、呈鲜红色，伴血压下降、脉快而弱，考虑有内出血的可能，应立即建立静脉通道并及时报告医生，采取相应措施。

1.4.2 肺部感染的预防 术后常规鼻导管持续吸入湿化氧3～6 L/min；术后6 h取半卧位，12 h内进行床上活动，在护理人员协助下变换体位；鼓励患者深呼吸，有利于下肺充分膨胀；适当应用止痛药物，有利于深呼吸及咳嗽；协助患者翻身、拍背，鼓励有效咳痰，必要时超声雾化吸入，稀释痰液，利于咳出。

1.4.3 吻合口漏 如腹部疼痛剧烈，持续发热，术后4、5 d引流液浑浊或黄绿色胆汁样，有臭味，或引流管内有气体，多考虑吻合口漏。应及时告知医生，并注意保持切口干燥。充分引流的同时应注意引流管口皮肤保护，如应用造瘘口袋、银离子贴膜、液体敷料等，避免胃肠液腐蚀皮肤。

1.4.4 胃管及口咽部的护理 妥善固定胃管，避免移位或脱出，保持胃管通畅，防止折叠、扭曲、受压。观察引流液颜色、性质和量。如引流不畅，及时查明原因，用生理盐水20 ml低压冲洗。术后胃管留置3～4 d，肠蠕动恢复后拔除。评估口腔黏膜情况，保持口腔清洁，唇部干燥时可使用润唇膏，同时减少张口呼吸。定时清理鼻腔，更换固定胃管的胶布。

1.4.5 切口感染及切口疝 由于腹腔镜手术切口小而多，换药时应密切观察切口皮下有无波动感、红肿、渗出等，积极处理，必要时切开引流。引流管口周围有渗液时，应及时换药，应用造口技术进行引流管周围皮肤护理。

1.4.6 倾倒综合征 进食含糖量较高的流质食物10～20 min后，出现剑突下不适、心悸、乏力、头晕、恶心呕吐、面色苍白甚至虚脱，常伴肠鸣音亢进及腹泻，多提示倾倒综合征。应少食多餐，细嚼慢咽，避免摄入大量过甜、过热的流质饮食，餐后平卧10～20 min。其中饮食成分和进食餐次的控制是最重要的环节，建议每日总食量分为6次，饮食摄入应为低糖、高蛋白质食物。经过一段时间胃肠道适应和饮食调节后，症状可以消失或易于控制[4]。

2 结果

108例腹腔镜胃癌根治术均顺利完成，手术时间152～278 min，(194±32)min。术中出血55～210 ml，(95±12)ml。术后病理诊断低分化腺癌15例，中分化腺癌38例，高分化腺癌55例。TNM分期：I期13例，Ⅱ期64例，Ⅲ期31例。淋巴结转移17例，无远处转移。术后尿管留置时间(14±3)h，排气时间(36±13)h，开始进流食时间(41±9)h，术后PN时间(49±17)h，引流管留置时间(5.5±1.4)d。2例术后出血(术后28 h和42 h)，1例吻合口漏，经禁食、静脉高营养、延长放置引流管时间等保守治疗，均痊愈出院。

3 讨论

术后出血为腹腔镜手术最严重并发症。发生在术后24 h以内的出血多为术中止血不确切，术后24～48 h易发生吻合口出血，术后4～6 d发生的出血常为吻合口黏膜坏死脱落所致，术后10～20 d发生的出血多与吻合口缝线处感染、腐蚀血管有关。本组2例术后出血，发生在术后28 h和42 h，均表现为胃管持续引出鲜血样胃液，伴心率增快、腹胀。及时发现后，给予抑酸、静脉推注及肌注止血药物、胃管内注入含去甲肾上腺素的冰盐水治疗，密切观察生命体征变化，出血均得以控制。我们的经验是，通过胃管引流量可以初步判断出血量及速度，如积极保守治疗出血未见明显减少，生命体征有恶化趋势，应积极准备手术探查或内镜下止血。

吻合口漏多发生在术后5～7 d，多因缝合不够紧密，吻合处张力过大，或因低蛋白血症、组织水肿等影响组织愈合所致。本组1例术后第7天出现吻合口漏，腹腔引流管引出大量黄绿色液体，无明显临床症状，及时留置胃肠减压、空肠营养管，给予充足的肠内及肠外营养支持，保持腹腔引流管通畅，做好引流管口周围皮肤护理，术后第23天经消化道造影证实吻合口漏已愈合。我们的经验是，发现吻合口漏时，应首先评估危险等级[5]，如暂无感染性休克等危险情况，可先行保守治疗，首先保证腹腔引流管通畅，及时将漏出物引出体外，如有必要，可在超声引导下再次留置腹腔引流管。其次，充足的营养支持可以改善患者营养状态，维持内环境稳定，促进漏口愈合，应尽早由肠外营养过渡到肠内营养，既可保护肠黏膜，又可避免发生菌群移位。

倾倒综合征是胃大部切除后丧失幽门括约肌，食物过快排入上段空肠，又未经胃肠液混合稀释而呈高渗性，将大量细胞外液吸入肠腔。预防措施是少量多餐，避免大量进食甜流质食物，进餐后平卧10～20 min。本组无倾倒综合征发生。

由于上腹部手术后吸气量和呼吸储备减低，以及上腹部切口疼痛及胃管刺激使咳嗽能力减弱，致气道阻塞，是肺部感染的诱因。腹腔镜手术特有的CO2气腹可造成高碳酸血症，加重肺部感染的发生。术后早期下床活动可增加肺活量，减少肺部并发症，改善血液循环，促进伤口愈合，减少下肢静脉血栓形成及肺栓塞的危险。本组无肺部感染发生。

腹腔镜胃癌根治术安全、有效，但若不能及时观察处理术后不适和并发症，不仅达不到预期效果，而且会带来严重后果。因此，要求护士术前全面掌握病情，认真评估，术后及时发现并发症先兆，给医生提供及时、准确的诊疗信息。