胃食管反流病中医病机及中医药治疗研究进展*

陈振东，田旭东

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030； 2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是常见的消化系统疾病，烧心和反酸是其最常见的典型症状，胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等是其不典型症状[1]。根据胃食管反流病主要症状及病位、病因病机，可将其归为中医学“吐酸”“食管瘅”范畴，辨证分型有肝胃郁热证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证、脾虚湿热证6型[2]。中医药在胃食管反流病的治疗中有重要作用，并取得了较好疗效。笔者就近5年关于胃食管反流病中医病机方面的文献做一梳理，着重从中医病机这一维度探讨胃食管反流病治疗的中医药运用，综述如下。

1 胃食管反流病中医病机认识观点

1.1 脾胃升降论

脾为后天之本，胃乃水谷之海，两者互为表里。若脾胃升降失衡，当升不升，当降不降，正如李杲所言“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆行而乱”，则气血逆乱，发为呃逆、反酸等GERD的临床症状。叶天士在《临证医案指南》中言：“脾宜升则健,胃宜降则和。”故脾胃升降失常多因脾虚导致脾气不升、胃气不降，胃实又导致胃气上逆。杨芸峰等[3]认为：本病病机主要为脾失健运,肺胃不降导致气机失调，因脾胃同居中焦,互为表里,其中脾主升清,胃主降浊,脾胃升降司水谷精微的消化吸收，故脾虚则升清失常,又导致胃不降浊,发为本病；治宜健脾益气,同时降肺胃之气。王红梅等[4]认为：本病病机以脾虚为本，在脾失运化的基础上，中焦气机壅滞，继而痰凝，日久成瘀，导致浊气上逆，酸水泛滥，损伤食管。该病属本虚标实之证。韩雪[5]总结导师姜树民教授对胃食管反流病的中医病机认识，认为：脾胃虚弱乃发病之本；胃失和降、气机上逆为致病关键，情志不畅、湿热痰浊亦是参与本病发生的常见因素；血瘀乃疾病日久发展而来，是本病重要的病理产物。马艳等[6]认为：本病脾胃虚弱为发病之本，肝胃郁热为致病之标；胃失和降、胃气上逆是发病关键，与脾胃密切相关；治疗以健脾益气、和胃降逆、清肝泻热为大法。袁红霞教授认为：GERD的病位在食管，食管又为胃所属，“邪之所凑，其气必虚”，中焦气机升降失调，胃气上逆，则发为本病，根本原因在于脾胃虚弱，其中脾胃虚弱为GERD的发病基础，胃虚气逆为病机关键[7]。张小萍教授认为：GRED存在明显的脾胃升降功能失常如肝失疏泄、脾失健运、胃失和降，导致气滞疾阻而食管干涩，因此，调理升降无疑是GERD的治疗大法，可从疏肝理气、健脾化痰、和胃降逆3个方面入手[8]。

1.2 肝胃关系论

肝胃关系实质上包含脾胃与肝胆的关系。肝主疏泄，促进脾的升清和胃的降浊功能；胆为六腑之首，又为奇恒之府，其储藏和排泄的胆汁促进胃中水谷的运化和吸收。六腑以通为用，以降为顺。肝郁气滞，横逆犯胃，则肝胃不和；胆腑疏泄失常，木郁土壅，胃失和降，胃气上逆，发为本病。徐婷婷等[9]从“木郁达之”论治难治性胃食管反流病，认为GERD的基本病机主要为肝胆疏泄失常，胃失和降，胃气上逆。戎锦锦等[10]总结叶天士对胃食管反流病相关病证中医病机的认识，认为该病病机主要包括肝胃不和、胃失和降，肝郁脾虚、脾胃运化失常，食伤脾胃、气机升降失职，以及年老体弱、胃阳衰败等。杨铮[11]总结李世增的学术思想，认为肝失疏泄、脾胃虚弱、升降失调是本病发病的关键，最终导致胃气上逆，出现烧心和反流症状。王建春等[12]认为：GERD基本病机为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆；病位在食管与胃，与肝、胆、脾、肺密切相关。盖学明等[13]认为：GERD病位在食管、胃，脏腑之中与肝、脾、肺、肾关系密切，但总以肝气犯胃、胃失和降胃为基本病机。刘记等[14]总结叶松教授治疗胃食管反流病的经验，认为本病总以肝胃郁滞、胃失和降为基本病机。曹慧萍等[15]认为：胃食管反流病多因先天脾胃虚弱、情志不遂、饮食不节、劳逸不均等导致肝气郁结、横逆犯胃，脾失健运、酿生湿浊，日久肝胃郁热,阻于中焦,胃失和降，胃气夹热上逆，形成本病；肝脾胃功能失调导致胃气上逆是本病发生的关键。周晓虹教授认为：本病基本病机为肝胃郁热、胃失和降，病性属实、属热者居多[16]。

1.3 气机失调相关脏腑论

杨威等[17]从升清降浊法论治胃食管反流病，认为气机升降失常是其根本病机，因多脏腑失衡导致气机逆乱、清浊不分。段园志等[18]认为气机升降失调是GERD的病理关键，分别从肝气郁结、横犯脾土，肝胃不和、枢机不利(脾不升清，胃失和降、脾胃气虚，升降失常、肠腑郁滞，气失通畅)，肺失肃降、肺胃皆病3个方面讨论胃食管反流病的发病。张咏冬等[19]认为：气机上逆是胃食管反流病的基本病机；肺为五脏六腑之华盖，通过吐浊纳清的作用调节一身之气的周流循环，保持气机的畅达，且其气以清肃下降为顺，肺脏的肃降作用直接影响全身脏腑气机的和降，故降肺气能够通导大肠，使上逆胃气下降，最终达到人体一气流通。杜婷等[20]从肝风-心火论治胃食管反流病，认为本病病机不仅仅是肝气犯胃，肝风内动、夹心火乘犯于脾胃亦是导致本病发生的另一重要病机。梁梦月等[21]总结谢胜教授从肾论治胃食管反流病的经验，认为该病病机根本在于肾精不足、肾气亏虚导致的肾失封藏，夹杂火、湿、痰、瘀等病因，故治疗应在疏肝理气、降逆和胃的同时填补肾精、收纳肾气。

2 中医病机指导下的胃食管反流病的中医药治疗

基于脾胃升降论，脾虚者临床多选用六君子汤加减。六君子汤以四君子汤为基础，加入陈皮理气散逆、半夏燥湿除痰，《太平惠民和剂局方》载四君子汤“呕哕吐逆，大宜服之”。临床研究[22-23]表明：大黄香砂六君子汤治疗组有效率明显高于西药常规治疗对照组，且具有临床症状消失快、治愈率高、复发率低等特点。脾气宜健而胃气宜降，在健脾气的基础上可合用旋覆代赭汤加减以降逆化痰、益气和胃。多组临床研究[24-26]证实：旋覆代赭汤能有效缓解反酸、烧心、胃胀及胸骨后疼痛症状。两方合用，共奏健脾化痰、和胃降逆之效，达到标本兼治的目的。

基于肝胃关系论，临床选用柴胡疏肝散为基础方加减，方中柴胡条达肝气而疏郁结，辅以陈皮、枳壳理气行滞调中。肝气疏畅，则胃气和降，升降自调。肝气郁而化火者，合用左金丸，方中黄连清肝泻胃，吴茱萸开郁降逆，以求苦降辛开，寒热共投，肝胃并治。多项以柴胡疏肝散合左金丸加减为治疗组、质子泵抑制剂为对照组的临床试验[27-29]均表明：治疗组不但对单个临床症状如反酸、烧心等典型症状的改善优于对照组，而且对情志异常、GERD相关性胸痛、胃镜下黏膜的改善也优于对照组。

基于气机失调相关脏腑论，临床多选用半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰，半夏泻心汤寒热平调、消痞散结。一项Meta分析研究[30]认为：半夏厚朴汤单用或联合西药治疗GERD在治愈率、有效率和复发率方面均优于单纯西药治疗。临床研究[31-32]表明：半夏厚朴汤能有效治疗痰气交阻型GERD。陈家坤等[33]运用Meta分析评价半夏泻心汤治疗胃食管反流病的疗效，认为其优于单纯西药治疗。临床还常采用药对，如：海螵蛸与浙贝母合用的乌贝散具有制酸止痛的功效，金铃子与延胡索合用的金铃子散具有疏肝泄热、活血止痛的作用，枳壳与升麻合用，谷芽与麦芽合用，枇杷叶与桔梗合用。在整体观念的指导下采用升清、降浊药物并用，依证而有所侧重，可达到更好的临床治疗效果。

3 讨 论

近年来，大多数研究认为：胃食管反流病的中医病机基础为脾失健运，多由肝气郁结诱发，由脾失健运、胃失和降和肝气郁结、肝胃不和两个方面发展为胃气上逆，其关键为气机失调；病性为本虚标实，因脾虚运化不及，痰湿停滞中焦，久病入络，瘀血内阻。还有研究认为：肺气肃降和肾气收纳失常导致气机失调，肝气犯胃，肝风内动，夹心火乘犯于脾胃等，均为发病不可忽视的病机因素；治疗应从降肺气、收纳肾气、滋阴息风、清泻心火等方面辨证论治。

病机认识是中医诊病的关键一环，认清基本病机才能阐明疾病发生后病理变化的本质，从而指导临床遣方用药，达到治病求本的目的。通过对疾病传变机制即疾病发生、发展过程中的演变规律和本质的探讨揭示，选用更契合病机变化的主方，做到随证加减、合理化裁，进一步提高临床疗效。《黄帝内经》曰：“谨候气宜，无失病机。”又曰：“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而致和平。”在胃食管反流病中医病机的指导下，其治法选方更加明晰。脾失健运、胃失和降者，常用六君子汤加减益气健脾以治病之本，合用旋覆代赭汤加减降逆和胃以治标。肝气郁结、肝胃不和者，常用柴胡疏肝散加减以疏肝行气，合用左金丸疏肝泻火、降逆止呕。气机失调为本病的病机关键，治疗可升清与降浊药物并用，如使用枳壳与升麻、谷芽与麦芽、枇杷叶与桔梗等常用药对，达到降中有升、寓降于升、升降平调的目的。针对常见的典型症状如烧心、反酸，以乌贝散制酸止痛，达到标本同治的目的。病程绵延、病情反复者，可合半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰。久病入络者，可适当加入活血化瘀通络药物。