王道坤教授运用疏肝和胃汤治疗肝胃不和型慢性萎缩性胃炎经验*

王丽园，段永强，刘 玲

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指以胃腺萎缩甚至消失为特征的消化系统常见病和难治性疾病。该病属于中医学“胃痞”“痞满”“胃痛”“嘈杂”等范畴。中医学认为：该病的发生与情绪、饮食、年龄、环境、遗传等因素相关。其中肝胃不和型胃痞多与情志因素相关，或因情志不舒导致肝气郁结、气机不畅，或因暴怒伤肝导致肝气亢盛、横逆犯脾。

王道坤教授是享受国务院政府特殊津帖的著名专家，第三、五批、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，甘肃省首届名中医，北京中医药大学中医临床特聘专家，教学名师。王教授临证中既善攻邪又娴扶正，技艺精湛，对中医伤寒、易水、温补学派研究颇深，对脾胃病、肾病等亦有独特认识，尤其擅长治疗脾胃病。王教授自拟经验方——疏肝和胃汤、化瘀消痞汤、枳壳益胃汤等治疗慢性萎缩性胃炎疗效确切，其中疏肝和胃汤主治脾胃虚弱、中焦气滞兼有肝郁病机的慢性萎缩性胃炎，方证对应，疗效明显。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将王教授运用疏肝和胃汤治疗肝胃不和型慢性萎缩性胃炎经验介绍如下。

1 病因病机

肝胃不和型胃痞发病多因情志不畅导致肝失疏泄、气机失调、胃失和降所致。《临症指南医案》曰：“肝为起病之源，胃为传病之所。”倘若情志不遂，动辄忧思恼怒，则肝失疏泄，气机失调，进而影响脾胃。《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”指出暴怒导致肝气太过，中焦气机不畅，发为痞证。肝气郁滞，肝失疏泄，气机不畅，胃失和降，则胃脘及胁肋部疼痛，正如《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛, 上支两胁。”王教授认为慢性萎缩性胃炎病机为“脾胃虚弱，气滞痰凝络瘀”，其中脾胃虚弱是病机关键，同时提出“脾胃是气血阴阳生化之源，四时养生，安和五脏皆以胃气为本”[1]。王教授临证治疗慢性萎缩性胃炎重视调理脾胃。肝胃不和型慢性萎缩性胃炎临床表现多为胃脘胀痛或胃脘嘈杂，口苦，嗳气，胁肋痛，平素情志不舒，舌质淡红，苔厚，脉弦。王教授认为：该证型病位在胃，与肝、脾密切相关。脾、胃同居中焦，互为表里。脾为脏，属阴，脾气主升；胃为腑，属阳，胃气主降。故有“脾以升为健，胃以降为和”之论。王教授指出：治疗肝胃不和型胃痞证时，既要顺应脾胃升降之性，又要顾及他脏气机条畅，尤其重视肝气调达。王教授根据多年经验自拟经验方—疏肝和胃汤，治疗肝胃不和型胃痞获得了较好疗效。

2 疏肝和胃汤

2.1 方剂来源

疏肝和胃汤由四逆散合二陈汤等加减化裁而来。四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，出自《伤寒论》第318条，原文用于治疗少阴病。王教授临证常用本方治疗慢性胃炎、胃溃疡、胆囊炎等肝脾(胃)不和、肝胆气郁者。二陈汤出自《太平惠民和剂局方·卷四》，药物组成为半夏、橘红各五两，白茯苓三两，炙甘草一两半。虽然《太平惠民和剂局方》并未明确记载二陈汤的功用，但后人根据其组成及主治对其功用进行了总结，如《证治汇补》曰：“健脾燥湿，顺气和中化痰，安胃气，降逆气。”现代方剂学将二陈汤功用概括为燥湿化痰、理气和中。疏肝和胃汤由此两方化裁而来，常用于治疗肝胃不和型慢性萎缩性胃炎。

2.2 方剂功效及方解

疏肝和胃汤[2]药物组成：柴胡15 g，枳实15 g，白芍15 g，炙甘草6 g，陈皮6 g，法半夏12 g，茯苓15 g，香附12 g，延胡索10 g，紫苏梗12 g，海螵蛸15 g。方中柴胡疏肝解郁，升达阳气，通达气机；枳实乃胃家之宣品，行气破滞，解郁降逆，与柴胡合用，一升一降，调理气机；白芍敛阴柔肝，泻肝缓急；炙甘草益气缓急和中；陈皮理气健脾，燥湿化痰；茯苓健脾渗湿；法半夏燥湿化痰，降逆和胃；香附调经理气，助柴胡行气解郁；延胡索活血行气止痛；苏梗理气宽中；海螵蛸制酸止痛。诸药合用，共奏疏肝理气、和胃止痛、健脾化痰之效。王教授临证治疗肝胃不和型慢性萎缩性胃炎时常在上方基础上随症加减。对于胃脘胀气甚者，加木香、砂仁，加强理气和胃之效；嘈杂、泛酸甚者，加黄连、吴茱萸，辛开苦降；食滞纳呆、大便不畅者，加厚朴、槟榔，行气消滞；大便不通者，加大黄、芒硝，泻下通便；口干舌红者，加黄芩、蒲公英、山栀子，清泻郁热；腰膝酸困者，加杜仲、菟丝子，补益肝肾，强健筋骨；病理检查提示肠化生伴异型增生者，加三棱、莪术、白花蛇舌草，活血散结，解毒防变。

3 病案举例

例1 患者，男，61岁，2017年5月16日初诊。主诉：胃脘胀满5个月。现症：胃脘胸胁胀满，嗳气频频，肠鸣，矢气频，易心烦易怒，纳少，不敢食，眠可，大便溏、1 d 2次，舌淡暗,苔白厚，舌下静脉曲张中度，脉弦。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎Ⅰ级伴糜烂Ⅱ级。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，证属肝胃不和、脾胃虚寒。治宜疏肝理气，温中和胃。方予疏肝和胃汤合理中汤加减，处方：醋北柴胡15 g，白芍15 g，枳实15 g，白术15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，旋覆花30 g，代赭石30 g，三七粉6 g，海螵蛸30 g，浙贝母30 g，米炒党参15 g，干姜10 g，生姜3片，大枣3枚。7剂。每日1剂，水煎，早晚饭后1 h口服。同时嘱患者饮食清淡，舒畅情志。2017年5月23日二诊：胃脘胀满减轻，仍胸胁不适，大便偏干、2 d 1次，舌淡暗，苔白厚，舌下静脉曲张中度，脉弦。上方加刘寄奴15 g，继服15剂。2017年6月6日三诊：症状大减，偶有嗳气和胸胁不适，大便质可、1～2 d 1次，舌苔白厚、边有齿痕。上方加厚朴12 g，再服30剂。2017年7月6日四诊：偶嗳气，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，舌下静脉曲张轻度，脉弦。上方加槟榔10 g、木香10 g，继服30剂。2017年8月6日五诊：纳馨眠安，诸症消失，舌脉正常。上方继续口服，同时给予王教授自拟方萎胃灵1号、景芪愈溃胶囊口服以巩固疗效。治疗1年后，患者病愈。

按 本例患者初诊症见胃脘及胸胁胀满、嗳气、矢气频、泛酸、纳少、便溏，且平素易心烦易怒，究其原因，多因情志不畅导致肝气郁滞，横逆犯胃，气机升降失常，最终肝胃不和。《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”故肝胃不和、肝气犯胃、胃失和降、胃气上逆是本例患者的基本病机。此外，患者肠鸣、便溏，王教授辨证其为肝郁气滞、脾胃虚寒。方用疏肝和胃汤合理中汤，疗效显著。

例2 患者，男，51岁，2017年3月9日初诊。主诉：胃脘胀伴疼痛2个月。现症：胃脘胀满伴疼痛，泛酸，平素心烦易怒，纳少，眠可，二便调，舌淡红、边有齿痕，舌下静脉曲张中度，苔黄厚，脉弦细。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎(胃窦)。病理检查示：①萎缩性胃炎中度；②肠化生中度，伴不典型增生轻度。实验室检查示：中性粒细胞(+)。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，证属肝胃不和。治宜疏肝理气，活血化瘀。方予疏肝和胃汤加减，处方：醋北柴胡15 g，白芍15 g，枳实15 g，白术15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，旋覆花30 g，代赭石30 g，三七粉6 g(冲服)，海螵蛸30 g，浙贝母30 g，三棱12 g，莪术12 g，白花蛇舌草15 g，黄芪30 g，生姜3片，大枣3枚。30剂。每日1剂，水煎，早晚饭后1 h口服。同时嘱患者饮食清淡，舒畅情志。2017年4月9日二诊：胃痛减轻，偶尔胃胀，近日口干，夜晚明显，偶泛酸，大便偏干、2～3 d 1次，舌淡胖、边有齿痕，舌下静脉曲张中度，苔厚、偏黄，脉弦细。上方加麦冬12 g、槟榔15 g，继服30剂。2017年5月9日三诊：症状减轻，大便2～3 d 1次，舌淡胖、边有齿痕，舌下静脉曲张中度，苔白厚，脉弦细。上方加法半夏至15 g、三七粉至10 g、黄芪至40 g、槟榔至20 g，继服30剂。2017年6月8日四诊：病情平稳，症状如前，纳眠可，大便偏干、2～3 d 1次、量偏少，舌淡胖，舌下静脉曲张中度，苔腻、微黄，脉弦细。上方加白芍至30 g、黄芪至50 g，加藤梨根15 g、神曲15 g，再服30剂。2017年7月9日五诊：大便正常，偶尔泛酸，余无明显不适，纳眠可，舌淡红，苔白、厚腻，脉弦。上方减白芍至15 g、槟榔至15 g，加当归12 g、灵芝15 g，继服30剂。2017年8月9日六诊：纳馨眠安，诸症消失，舌脉正常。继服上方，同时口服王教授自拟方萎胃灵1号、萎胃灵3号以巩固疗效。1年后随访，患者病愈。

按 本例患者因暴怒伤肝，导致肝气太过，横逆犯胃，胃失和降。《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也，为肝气相乘为尤甚，以木性暴且正克也。”肝郁气滞，气机逆乱，影响水液和血液的正常运行，最终导致痰瘀互结。患者舌下静脉曲张为中度，提示瘀血较为严重，故用三七粉冲服以活血化瘀。二诊时，患者口干夜晚明显，故加浙贝母、麦冬以清热化痰、养阴生津；大便偏干，故加槟榔以行气通便；患者病理检查提示慢性萎缩性胃炎且伴肠化生伴不典型增生，故加三棱、莪术、白花蛇舌草以活血散结、解毒防变。

例3 患者，男，47岁，2017年7月13日初诊。主诉：胃脘胀痛3年。现症：胃脘胀痛伴嗳气，晨起口苦，口干喜饮，纳可，平素汗多，腰部困疼，眠差，二便调，舌红，舌下静脉曲张轻度，苔少，脉弦细。患者平素情志不畅，担忧病情。胃镜检查示：①慢性萎缩性胃炎；②胃多发息肉。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞，证属肝胃不和、阴虚火旺。治宜疏肝理气，养阴清热。方予疏肝和胃汤加减，处方：醋北柴胡15 g，白芍15 g，枳实15 g，白术15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，法半夏12 g，茯苓15 g，旋覆花30 g，代赭石30 g，三七粉6 g，海螵蛸30 g，浙贝母30 g，大腹皮15 g，槟榔15 g，麦冬12 g，生地黄15 g，玄参15 g，石斛15 g，生姜3片，大枣3枚。14剂。每日1剂，水煎，早晚饭后1 h口服。同时嘱患者饮食清淡，舒畅情志。2017年7月27日二诊：胃脘胀痛减轻，睡眠好转，仍嗳气，晨起口苦，汗多，舌红，舌下静脉曲张轻度，苔薄白，脉弦细。上方加浮小麦60 g、佛手15 g，继服30剂。2017年8月27日三诊：嗳气减轻，仍汗多，偶有胃脘胀痛和泛酸，纳眠可，二便调，舌红，舌下静脉曲张轻度，苔薄白，脉弦细。上方加槟榔至20 g、浮小麦至70 g，减麦冬至6 g、玄参至10 g，加山萸肉15 g、台乌药15 g，再服30剂。2017年9月27日四诊：纳馨眠安，诸症消失，舌脉正常。继服上方，同时口服王教授自拟配方萎胃灵1号、景芪愈溃以巩固疗效。半年后随访，患者病愈。

按 本例患者不仅有胃胀、嗳气、口苦等胃痞典型症状，还伴随睡眠不佳。《素问·逆调论篇》云：“阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《素问·逆调论篇》云：“胃不和则卧不安。”王教授采用疏肝和胃汤加麦冬、生地黄、玄参等养阴生津药，不但使胃脘胀痛、嗳气等症状改善，而且使患者睡眠情况好转。

4 小 结

慢性萎缩性胃炎肝胃不和者多因情志不畅导致肝失疏泄，肝气郁滞、横逆犯胃，气机升降失常而发病。王教授提倡“治脾胃必调气”，强调在辨治慢性萎缩性胃炎肝胃不和证时可通过疏肝理气达到和胃降逆的目的，临证自拟疏肝和胃汤治疗慢性萎缩性胃炎肝胃不和证。在预后调护方面，王教授常嘱咐患者保持乐观的生活态度，避免生气；饮食以清淡无刺激食物为主，注意细嚼慢咽；因本病病情顽固、病程较长，故治疗要有耐心。