《伤寒论》协热利探讨

李文辉，王学军，陈有明

(1.武威市中医医院，甘肃 武威 7330002； 2.武威市疾病预防控制中心，甘肃 武威 733000)

协热利病名始见于《伤寒论》太阳病第163条，“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。《伤寒论 》第34条载有“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，《伤寒论 》第32条载有“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，此两条虽未言协热利，但均有表邪未解，又有下利，因此亦属协热利之范畴。《伤寒论 》第163条、第34条和第32条虽均为表里俱病的协热利，但第163条是表里俱寒，故桂枝人参汤温中解表，表里两解；第34条是表里俱热，故以葛根黄芩黄连汤两解表里之热；第32条表实里虚，故葛根汤以解经表之邪，升阳明之气。三者虽然均为协热利，但在疾病性质上是迥然相反。笔者对《伤寒论》的经文方药加以浅析和考证，简述如下，望与同仁商榷。

1 表里俱寒协热利

1.1 第163条经文浅析

第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病，表不解，理应发汗解表，而屡用攻下，表证未去，反伤脾阳，以致脾气虚寒而下利，表邪不去则发热(当恶寒之症)，即“遂协热而利”。因经屡下，脾阳重虚，运化失职，升降失司，清气下陷，气机痞塞，故利下不止，心下痞硬[1]。阳虚内寒之人，虽有表证但不可发汗，只能温中助阳，以和肌表。若反发其汗，中阳更虚，胃寒更盛，胃气上逆，则呕吐。此时病势之重点以里虚为主,故以理中汤以治痞硬与下利,仅用一味桂枝以和表[2],即以桂枝人参汤温中解表，表里两解。本证辨证关键在于发热恶寒，下利，胃脘痞闷，口淡无味，时泛清水，脉迟弱，舌质淡白，苔薄白。成无己的《注解伤寒论》载：“外证未除而数下之，为重虚其里，邪热乘虚而入，里虚协热，遂利不止而心下痞。”此条与第34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”都为协热利，但葛根黄芩黄连汤的协热利是表里俱热，本条协热利是表里俱寒。

1.2 桂枝人参汤药证分析

桂枝人参汤由桂枝四两(别切)、甘草四两(炙)、白术三两、人参三两、干姜三两组成。以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。方中以理中汤温中祛寒，加桂枝以温阳解表。诸药共奏温中助阳、以和肌表之效。表里两解，以里为主，自然利止痞消，表证亦解。根据方证对应的药证原则，临床运用桂枝人参汤药必备指征是发热恶寒，下利，胃脘痞闷，口淡无味、时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，脉迟弱，舌质淡白，苔薄白。柯琴曰：“外热不除，是表不解，下利不止，是里不解，病因则同，一以微弱之脉而心下痞硬，是脉不足而证有余，一以脉促两端，反汗自出，是脉有余而证不足，表里虚实，当从脉而辨证矣，弱脉见于数下后，则痞硬为虚，故用理中之辛甘温补，止利消痞硬，又加桂枝以解表，先煮四味后内桂枝，和中之力饶，而解肌之气锐，是于两解中寓权宜法也。”[3]

2 表里皆热协热利

2.1 第34条经文浅析

第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病，桂枝证”指太阳中风邪在表。邪在表当汗不当下，误下，故曰“反”。 误下下利不止，是表邪内陷之故。脉象由原来的浮缓变为急促(促脉是脉来急数而有不规则的间歇。在此为脉势急促，是阳气被抑而求伸之象)，说明患者阳气盛，虽经误下，但表邪未尽传入里，正气有抗邪外达之势，因此说“表未解也”。既有表邪未解(即言桂枝证，医反下之，表未解，当有发热恶寒汗出之症)，又有里热下利，故称此证为协热利。表里之热迫肺，肺气不利故作喘；热邪逼津外越，故汗出。表里皆热，发热一证，也自在言外。既为热利，其大便黏秽、暴注下迫等症自所不免[4]。治以葛根黄芩黄连汤两解表里之热。本证辨证关键在于下利臭秽，肛门有灼热感、喘而汗出，口干而渴，苔黄，脉数(当兼有发热恶寒汗出之症)。葛根汤所治下利以二阳合病表实证为主，辨证关键在于发热恶寒无汗。本方所治下利以里热为主，辨证关键在于发热恶寒汗出。

唐容川曰：“风在肌肉，阳明所司之界，本能翕翕发热，若误下之，则热邪内陷，为协热下利……。今以其脉数而歇至，名为之促。所以促者，因热而内陷而表未解，故邪欲出而不得出，是以促急也。热气逆于肺则喘，热气蒸于肌腠则汗出，此太阳阳明协热下利之证，故用葛根黄芩黄连汤治之。”[5]

2.2 葛根黄芩黄连汤药证分析

葛根黄芩黄连汤由葛根半斤、甘草二两(炙)、黄芩三两、黄连三两组成。以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。方中重用葛根，既能发表解肌以解在表之邪，又能升清阳，止泻利，使表解里和。因里热已炽，故用黄芩、黄连以清里热，甘草协调诸药。诸药共奏表里两解、清热止利之效。根据方证对应的药证原则，临床应用葛根黄芩黄连汤的必备指征是外感表证未解，热邪入里，身热，下利臭秽，肛门有灼热感，心下痞，胸脘烦热，喘而汗出，口干而渴，苔黄，脉数。《医方集解》载：“此足太阳阳明药也。表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利，故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表，加芩、连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太阳表里两解之变法也。”[6]

3 表实里虚协热利

3.1 第32条经文浅析

第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多是由于邪气过盛，同时侵犯数经，其病势也比一经发病为重[2]52。太阳与阳明经表同时受邪，经气被遏，则既有恶寒发热、头项强痛等太阳经表之证，又有缘缘面赤、额头作痛、目疼鼻干、卧寐不宁等阳明经表之证。两阳合病，由于太阳、阳明两经受邪多少不同，病变各有侧重。如36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”就是太阳病偏重，而本条是以阳明经邪为重。阳明之气抗邪于表，不能顾护胃气，胃气失和，升降失常，故出现下利和(或)呕吐。太阳与阳明经表同时受邪，经气被遏，寒邪外闭，玄府不通，当有发热恶寒无汗之症。以下利为主者，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。三阳病都是反映六腑的病变，是里证。腑的经脉可以行于外，因此，阳明病的表证就叫经表之证。表是一个定位，经是受邪的经络。由此可见，阳明病里也有表里、寒热、虚实[2]260。本证辨证关键在于发热恶寒汗出而下利。

成无己曰：“太阳阳明合病者，与太阳少阳合病、阳明少阳合病，皆言必自下利者，以邪气并于阴，则阴实而阳虚；邪气并于阳，则阳实而阴虚。寒邪气甚，客于二阳，二阳方外实而不主里，则里气虚，故必下利，与葛根汤，以散经中甚邪。”[7]

3.2 葛根汤药证分析

葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根。方中葛根升津液，濡筋脉，为君；麻黄、桂枝疏散风寒，发汗解表，为臣；芍药、甘草生津养液，缓急止痛，为佐；生姜、大枣调和脾胃，鼓舞脾胃生发之气，为使。诸药合用，共奏发汗解表、升津舒筋之效。根据方证对应的药证原则，太阳与阳明经表同时受邪，经气被遏，同时由于阳明之气抗邪于表，不能顾护胃气，胃气失和，升降失常，则下利同时，既有恶寒发热、无汗、头项强痛等太阳经表之证，又有缘缘面赤、额头作痛、目疼鼻干、卧寐不宁等阳明经表之证。

成无己曰：“太阳病项背强几几，汗出恶风者，中风表虚也，项背强几几，无汗恶风者,中风表实也。表虚宜解肌，表实宜发汗，是以葛根汤发之也。”[7]

4 讨 论

通过以上分析，笔者认为：协热利应指协表邪发热而利。造成协热利的原因虽皆为伤寒误下，表证不解，但其病理机制却有寒热之分和虚实之别，而非皆由邪热内陷而致，在临床实践之中应判断疾病的寒热虚实。