基于通阳理论论治心系疾病*

崔仕衡，范红玲,张会超

(1.河南中医药大学第二临床医学院2017级硕士研究生，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002)

阴阳学说是中医学理论基础中的一项重要内容，认为是阴阳二者的相互作用促进了事物的发展与变化，正如《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”阴阳失调是疾病的基本病机之一，阴阳的偏盛与偏衰又是疾病的基本表现形式。心系疾病往往因先天禀赋不足，或后天失养，或久病损伤机体正气，导致阳偏衰，出现一派虚象或正虚邪实之象。中医临床常采用通阳之法治疗心系疾病，确有疗效。笔者从温通阳气法来阐述通阳理论在心系疾病治疗中的运用，以期能在临床实践中发挥指导作用，开拓临床思维。

1 阳气与心的关系

1.1 阴与阳的生理与病理联系

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏……”古人将推动、发散、温煦等特性的事物统属于阳，将凝聚、凉润等特性的事物归属于阴。阴阳属性既有绝对的一面，又有相对的一面，阴阳之间的关系包含对立制约、互根互用、交感互藏、消长与转化、自和与平衡等几个方面。万事万物无不处在一个动态的阴阳平衡协调的状态。就人体生命活动而言，阴阳二者保持对立统一的协调关系，此即生理状态下的阴阳；在病理情况下，若阴阳的一方偏盛或偏衰，彼此之间的稳态被打破，则会导致疾病的发生。阳盛则阴病，阴盛则阳病，此为阴阳偏盛的后果；或是精气夺则虚，此为阳偏衰的结果。王晗[1]指出：老年人脏腑机能亏虚，其稳定性较年轻人有明显差距，“阴阳偏衰、残阴残阳”是老年人的基本生理特点。

1.2 心为阳中之太阳

《灵枢·阴阳系日月》曰:“心为阳中之太阳……肾为阴中之太阴。”明代著名医家张景岳言：“天之大宝，只此一轮红日；人之大宝，只此一息真阳。”李高申等[2]认为：肾为先天之本，人身之阳气根植于先天肾，而后上至于心，即肾为阳气之根、心为阳气之主。心阳在人体阳气中占有重要地位，此由其生理机能决定。首先，心主血脉，即血液在脉道中的运行离不开心的推动及调控，心阳充沛，则回心血流在心阳的推动下携营养物质运达四肢百骸，濡养周身，支持各个脏腑机能的运营，正如清代唐宗海言：“心为火脏，火气宣明，则能化生血液，流畅筋脉，血脉流行。”其次，心藏神，即心主宰人的意识、思维等精神活动，如《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”神的正常活动亦离不开心阳的作用，如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者, 精则养神。”血是神志活动的基础物质，正是因为阳气推动血液的周身运行，化神养神而心神清明。在病理状态下，阳衰可致神衰[3]，即《伤寒论》所载“少阴之为病, 脉微细,但欲寐也”。

1.3 心阳不通为核心病机

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰:“阳微阴弦，即胸痹而痛。”此不仅针对脉象而言。王笑莹等[4]在病理方面指出：心阳式微而寒邪痹阻，阳气无以畅达胸中而发为胸痹。姜坤等[5]持同样观点，认为“阳微阴弦”是指脾肾阳气不足导致水饮、痰涎、瘀血等凝聚。痰饮是水液代谢障碍形成的病理产物，瘀血是血液运行不畅导致的病理产物。阳气具有温煦、推动、发散等作用，当阳气充沛时，肺、脾、肾共调水液代谢，则痰饮无以生；心、肝、脾共护血液运行，则瘀血无以聚。反之，若因劳倦失宜或内伤七情，导致阳气被遏，心脉痹阻，则发为胸痹。此不仅适用于胸痹，心悸、心力衰竭等亦适用之。朱浩等[6]指出：以上疾病的发病核心病机均在于心阳不通。

2 通阳法论治心系疾病

2.1 胸痹心痛

《素问·评热病论篇》云:“邪之所凑，其气必虚。”《圣济总录·心痛统论》曰:“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉。”阳气充盛，则血脉温通，血布散于心脏及周身，阴平阳秘，精神乃治；若阳气衰微，则经脉壅遏不通，可见心胸憋闷疼痛，甚至手足青至节、唇舌青紫等。《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”故后世治疗胸痹心痛常以温阳散寒止痛为大法[7]。然临床根据标实之不同，又可进行细分。张仲景根据痰浊痹阻胸阳之证创立瓜蒌薤白一方，通阳散结，宣痹降浊，体现了痰浊需从温而化的思想。毛老创制宽胸丸治疗心阳虚衰、寒凝心脉之证，运用大量辛温芳香之荜茇、高良姜、檀香、细辛等药温中散寒止痛[8]。王大伟等[9]采用温阳活血方治疗阳虚血液运行不畅所致瘀血之证，不仅用附子以扶阳，还添枳壳、赤芍以活血，体现了通阳散瘀、标本兼治的辨证思想。笔者临证发现：胸阳不振，痰与瘀常相互搏结，导致痰瘀痹阻。在临床中，笔者常运用冠心2号方之丹参、川芎等活血祛瘀，瓜蒌薤白半夏汤之半夏、瓜蒌化痰散结，临床效果显著。朱金花等[10]选用乌头赤石脂汤联合丹参注射液治疗因阳不胜邪、寒邪直中于里导致汗出肢冷、手足青至节等症状，中医诊断为真心痛，西医诊断为急性心肌梗死的患者，结果发现：治疗组心肌酶恢复时间较硝酸甘油组明显降低。任应秋教授在论治冠心病时认为,心主阳气优先于心主血脉，其病理变化是阳气亏虚导致血脉损害，提出益气扶阳、养血和营、宣痹涤痰、通窍宁神的治疗大法[11]。

2.2 心 悸

心在五行中属火，以阳气为用。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”心参与人的意识、思维及情志等精神活动，若心阳损伤，则心神失养、悸动不安。张楠等[12]对仲景运用通阳法治疗心悸病经验进行归纳总结，发现仲景根据心阳虚衰程度不同而立方，对于过汗导致阳虚之轻症，仅见心下悸、欲得按者，选用桂枝甘草汤补心通阳。刘渡舟[13]根据桂枝甘草汤有补心、健脾、温通、行水等诸多功用，谓其可“温复心阳”；若心悸程度进一步发展导致烦躁等，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温潜心阳。郑丰杰[14]从原文释义及方药组成着手，分析心悸的病因病机，指出桂枝甘草汤重在温阳敛神镇静，用于治疗心阳虚衰、心神浮越之证；对于阳损及阴、阴阳两虚之心动悸、脉结代之证，常用炙甘草汤助心阳、滋阴血。翁维良在辨证治疗缓慢性心律失常时认为该病的发生与血瘀、痰浊紧密相关，阳虚阴盛是其发病的根本病机，溯其源为阳气亏虚[15]。阳虚无以推动血液运行，血流缓慢导致瘀滞；阳虚无以助力脏腑运化，生化失常导致痰浊。翁老临证时以温阳通脉为治则，常辅以芳香化浊及养阴活血之品，阴中求阳。袁海波教授创立袁氏苏心醒方治疗缓慢性心律失常[16]，方中选用红参、附子、干姜等温振搏动无力之心阳，心阳振则气滞、痰湿、血瘀自通，否则，此3者既损心阳又阻遏阳气，形成恶性循环。

2.3 心力衰竭

《素问·痹论篇》曰：“心痹者……烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫。”与西医学的心力衰竭症状相似。仲景在《金匮要略》中言：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁。”此为关于心力衰竭的较早记载。古代医家不仅很早关注于此，还以心水运化失常解释此现象。气为血之帅，气是血液生成和运行的原动力。气的功能减退，则血液的正常运行无法得到有效保证，当气虚进一步发展至阳虚时，就会产生血瘀的病变；“阳化气，阴成形”，心阳虚化气无力，水湿泛滥，上凌于心肺则发为喘，下滞于腰腹及四肢则发为水肿，此即“血不利则为水”。陈建明等[17]治疗心力衰竭以益气温阳为主，善用真武汤治疗阳虚水泛之喘证，五苓散治疗水遏下肢、腰腹之水肿证，临床中常二方合用，温阳利水之效倍增。张继红运用附子治疗心力衰竭[18]，上达心阳斡旋寒邪以通脉，中至脾阳燥湿脾土以健运，下联肾阳温其命门以益火，临床效果显著。国医大师李士懋治疗心系疾病时提出“蠡测阴阳”，认为人年过半百则阳气日衰，此为下焦阴寒上乘、干犯清阳之府导致心阳衰微，故选方用药时注意阴阳之合[19]；其治疗胸阳气滞不展首用桂枝、薤白等温通之品，慎用郁金等苦寒之品，为临床用药提供了指导。

3 小 结

心在五行中属火，为阳中之太阳，加之心位于上焦，如红日般烛照大地，正如万物的生长离不开太阳的光与热，人体生理机能的实现同样依赖心阳的化与行。相反，若心阳虚衰，化与行的功能失常，则病邪易生，正如清代石寿棠言：“人身之阳，法天者也，一失其流行之机，则百病起。”痰、瘀、水为心阳虚衰的病理产物，也是胸痹心痛、心悸、心力衰竭等心系疾病发生发展过程中所涉及的重要证素。若单从痰论治或从瘀论治，只能除标，无以治本。因此，运用通阳法治疗心系疾病理论上是可行的，符合中医学异病同治的思想，也经得起临床的检验。然而，如何从西医学理论来完成对此的探讨，以期中西汇通，将是下一步努力的方向。