李应存教授运用敦煌医方内外结合治疗虚寒型腰椎间盘突出症经验*

杨佳楠，李鑫浩，陆 航，梁丽娟，刘 玲，梁永瑞

(1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730000； 2.北京中医药大学，北京 100029； 3.嘉峪关市中医医院，甘肃 嘉峪关 735100)

李应存教授是国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人，国内敦煌医学研究著名专家，敦煌医派代表人物，世界中医药学会联合会扁鹊医学与文化研究会副会长，中国中医药研究促进会中医学术流派分会副会长。李教授长期专注于敦煌医学文献与临床运用研究，致力于将古老的敦煌医方重新运用于临床，让敦煌医学造福人类健康事业。笔者有幸拜读李师门下，亲聆教诲，受益匪浅。李应存教授运用敦煌医方内外结合治疗虚寒型腰椎间盘突出症经验总结如下。

1 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是指因腰椎间盘发生退变，在外力作用下使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，引起腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的疾病[1]。中医学典籍中无“腰椎间盘突出症”这一病名，但根据该病的临床症状，可将其归为“痹证”“腰腿痛”等范畴。《济生方·痹》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”李教授认为：腰椎间盘突出症是以肾精亏虚、气血不足为本，风、寒、湿、热乘虚而入，结于筋脉肌骨不散，加之劳作太过、跌扑损伤，导致腰府经气郁而不行，血络瘀而不畅，肌肉筋脉拘急、失养，不通、不荣则痛；治疗当以补肾精、调气血为先，在此基础上舒经活络、宣痹止痛，方可收效。李教授主张汤药内服配合草药煎汤外敷，相辅相成，使药力直达病所，以快速缓解疼痛，恢复腰腿功能。李教授在研究敦煌经卷及临床工作中发现：敦煌大补肾汤补肾填精，疗风虚瘦弱方益气调血，神明白膏活血止痛，值得发掘运用于临床。

2 敦煌医方

敦煌医方源远流长，内容丰富。李应存教授在系统研究敦煌医方时发现目前公布的敦煌医方有1 240余首[2]，这些医方配伍别具特色，给药途径独特多样，内容丰富，简便效捷，有重要的研究和实用价值。

2.1 敦煌神明白膏

敦煌神明白膏出自法藏敦煌医学卷子P.3731，原文曰：“神明白膏：主百病，中风恶气及头面诸病，青盲、风目烂眦、管翳、鼽衄、耳聋、龋齿、齿痛、痈疽、痔、金疮、疥悉主之方。吴茱萸一升，蜀椒一升，芎切一升，白术切一升，白芷切一升，前胡切一升，桂心二两，当归二两，细辛二两，附子三十枚生者，验米醋五升，猪脂一升、二升。上切以醋溲渍一宿，以猪脂微火煎三下，绞去滓，有疾以摩敷之。若耳目鼻病内着之。”[3]该方是外用膏摩方的一种。膏摩指用中药制成的膏剂,在经络腧穴或病变部位，施以各种按摩手法如揉法、擦法、摩法等,借助手法将药物导入人体经络，滋润濡养，行经活血，以治愈疾病。该方亦见于传世文献《肘后备急方》《外台秘要》，方药主治大致相同，《外台秘要》谓其“主诸风顽痹，筋脉不利，疗癣诸疮痒方”。方中附子、肉桂补火助阳，逐寒除湿；吴茱萸散寒止痛；蜀椒温中燥湿，杀虫止痛；白术健脾燥湿；当归、川芎活血养血，祛风止痛；当归、白芷为敦煌药对，张仲景之《五脏论》谓“当归有止痛之能，相使还须白芷”[3]；细辛祛风散寒，通窍止痛；前胡宣肺达表。诸药合用，共奏通窍活血、散寒止痛之效。

2.2 敦煌大补肾汤

敦煌大补肾汤出自敦煌医学卷子《辅行诀脏腑用药法要》，原文曰：“治精气虚少，腰痛，骨痿，不可行走。虚热冲逆，头目眩，小便不利，脉软而快者方。地黄、竹叶、甘草各三两，泽泻、桂枝、干姜、五味子各一两。右(上)七味，以长流水一斗，煮取四升，温分四服，日三服夜一服。”[3]方中地黄补肾填精，五味子滋阴敛液，桂枝、干姜温阳通脉，泽泻益阴泻热，竹叶解热除烦，甘草益气安中。诸药合用，阴阳并补，五脏同调，刚柔相济，相得益彰。

2.3 敦煌疗风虚瘦弱方

疗风虚瘦弱方出自法藏敦煌医学卷子 P.3930，原文曰：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎藭各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚，擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服别如人行十里，进一服即(差)。”[3]方中当归、芎藭(即今之川芎)、芍药调血养血；黄芪、甘草调中益气；桂心、羌活解表散寒，温通阳气；生姜、大枣以资后天，使生化有源；血肉有情之羊精肉助元阳，补精血，益虚劳。诸药合用，共奏益气养血、解表散寒之效。本方原无方名，李教授根据其治疗主症定名为疗风虚瘦弱方。

3 病案举例

患者，男，24岁，2018年7月11日初诊。主诉：腰腿酸痛2年余。现症：腰腿酸重困痛，疼痛自腰部沿下肢向足底放射，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温喜按，伴下肢麻木，腿膝乏力，纳眠可，二便调，舌淡，苔白，脉沉尺弱。体征：直腿抬高试验及加强试验阳性；颈肩腰部肌肉僵硬，有轻度压痛，活动度尚可。腰椎CT检查示：腰椎顺列，生理曲度存在，L5-S1椎间盘突出(中央型)，硬膜囊及两侧神经根受压。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：痹证，辨证为肾阳不足、寒湿阻络。治则：散寒除湿，温补肾阳，活血通络，宣痹止痛。给予敦煌大补肾汤合疗风虚瘦弱方加减内服，处方：熟地黄30 g，桂枝10 g，盐泽泻10 g，五味子15 g，淡竹叶12 g，黄芪20 g，当归40 g，川芎20 g，白芷30 g，赤芍15 g，羌活6 g，路路通20 g，透骨草25 g，牛膝20 g，炙淫羊藿20 g，炙甘草15 g，生姜3片，大枣3枚。6剂。每日1剂，水煎，每日3次。同时联合敦煌神明白膏加减外敷，处方：炮附片10 g，桂枝15 g，制吴萸10 g，花椒20 g，白术10 g，当归30 g，川芎10 g，白芷30 g，细辛10 g，前胡10 g，透骨草30 g，伸筋草20 g，炙甘草12 g。3剂。每剂可用2 d，加水2 000 mL，煎沸约30 min，离火冷温，用毛巾浸温药液对局部湿热敷，早晚各1次，每次30 min,药液凉时可再加温。2018年7月18日二诊：下肢放射痛减轻，下肢麻木如故。内服方加当归至50 g、赤芍至20 g、路路通至30 g，继服6剂；外敷方加木香25 g(后下)，再用3剂。2018年7月25日三诊：下肢放射痛消失，腰腿困痛较前减轻，受凉后仍疼痛，下肢麻木感减轻。内服方加当归至60 g、透骨草至30 g、淡竹叶至15 g、牛膝至25 g、炙淫羊藿至25 g，再服6剂；外敷方加川芎至15 g、桂枝至25 g、伸筋草至30 g、炙甘草至15 g，加路路通25 g，再用3剂。2018年8月8日四诊：无明显腰腿疼痛，下肢麻木感明显减轻。内服方加羌活至10 g、牛膝至30 g，继服6剂；外敷方加桂枝至30 g，再用3剂。2018年8月15日五诊：腰部疼痛、下肢麻木等症状基本消失。内服方改川芎为15 g、炙甘草为20 g，加防风10 g，去黄芪，继服6剂；外敷方改为木香30 g(后下)、路路通为30 g，再用3剂。2018年8月22日六诊：腰腿酸重困痛、放射痛、下肢麻木消失，行走有力。内服方改炙淫羊藿为15 g、淡竹叶为20 g、桂枝为6 g、羌活为10 g，加防风15 g，继服6剂；外敷方改炙甘草为20 g、川芎为20 g，再用3剂。随访，无复发。

按 《黄帝内经·脉要精微论》云:“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”本例患者肾阳不足，风、寒、湿乘虚而入，气血痹阻不通，筋脉骨节失于濡养，故见腰腿酸重困痛、痛连下肢、肢体麻木、困倦乏力，正如《仁斋直指方·腰痛方论》曰:“肾气一虚，凡冲风受湿，伤冷蓄热，血沥气滞，水积堕伤，与夫失志作劳，种种腰痛，叠见而层出矣。”[4]治宜散寒除湿，温补肾阳，活血通络，宣痹止痛。内服方主方选用敦煌大补肾汤补肾填精；合敦煌疗风虚瘦弱方益气调血。方中桂枝、羌活温通经络以通痹；当归、白芷为李教授临床常用敦煌卷子《张仲景五脏论》中的药对,两者合用，活血止痛，重用当归补血活血；路路通、透骨草祛风活络；牛膝、淫羊藿补肝肾，强筋骨，《张仲景五脏论》载“河内牛膝，疗膝冷而去腰痛……仙灵脾草能去腰疼，然则忘杖归家”[3]；生姜、大枣调胃和中，使生化有源；甘草调和诸药。外敷方主方选用敦煌神明白膏，活血通络，散寒止痛；加伸筋草、透骨草祛风除湿，舒筋活络。外敷时湿润的热蒸汽和挥发的中草药有效成分可直接通过肌肤孔窍，经经穴的渗透、吸收而深入腠理，达到化瘀止痛、除湿通络的功效。内外合治，协同增效，必当覆杯而愈。

4 小 结

腰椎间盘突出症临床表现多为腰腿痛，其基本病机为经脉痹阻、腰府失养。李教授临床治疗时主张内外合治，协同增效。内服药重视补肾精、调气血，以敦煌大补肾汤益肾填精，合敦煌疗风虚瘦弱方益气调血。李教授尤擅于重用当归补血和血，且常与白芷组成药对，活血止痛；牛膝、淫羊藿补肝肾，强筋骨，亦为腰痛治疗常用经验药。外敷药选用敦煌神明白膏活血通络、散寒止痛，原方为膏剂，为简便易用，改为水煎外敷，既有中药的药物治疗作用，又有热敷的物理治疗作用，蒸腾之药气直接作用于患部，可促进局部气血运行，使风、寒、湿、瘀诸邪从表发散，起到治疗作用。内外合治，相辅相成，尤适用于腰椎间盘突出症属虚寒者，用之临床，收效显著，值得深入研究。