王自敏教授分期分型论治痛风性肾病经验*

2019-01-06李小艳邢海燕任永朋

中医研究 2019年11期

李小艳，邢海燕，任永朋

(1.河南中医药大学，河南郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000；3.河南省中医药研究院附属医院，河南郑州450004)

痛风性肾病是尿酸盐沉积于肾脏而引起肾脏损害的病变，临床多表现为高尿酸血症、关节肿痛、尿检异常、水肿、结石及进行性肾功能损害等[1]。近年来，由于我国人民生活水平的普遍提高，饮食中嘌呤及蛋白成分增加，无形中增加了痛风患者的发病率。目前，临床治疗本病主要是降低血尿酸水平及治疗因尿酸升高引起的继发性病变，但复发率高，且副作用大[2]，长期、反复发作易造成肾脏损害。据报道，我国成人高尿酸血症的患病率为8.4%～13.3%，血尿酸每升高60 μmol/L，肾脏病的发病风险即增加7%～11%，肾功能恶化的风险增加14%[3]。因此，对于痛风患者，要做到预防在先，早期重视控制病情发展，避免病情进展对肾脏造成不可逆损害。

王自敏教授为河南中医药大学第一附属医院肾病科创始人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王师从事中医临床、科研、教学工作60余年，擅长治疗各种疑难性肾脏疾病，尤其对痛风性肾病的诊治及预后防复有独到的认识和见解。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将王师分期分型治疗痛风性肾病的经验介绍如下。

1 病因病机

中医学虽无“痛风性肾病”病名，但根据其临床症状，可归为“痹证”“历节病”“痛风”“腰痛”“血尿”“石淋”“水肿”等范畴[4]。《丹溪心法·痛风》曰：“四肢百节走痛是也, 他方谓之白虎历节风证。大率有痰湿、风热、风湿、血虚。”王师认为本病的病因有内外之分：内因是先天禀赋不足，加之嗜食肥甘厚味等导致体内尿酸产生过多并代谢障碍，沉积于关节、肌肉等组织，引起关节肿痛；外因是风、寒、湿、热等邪气入侵，痹阻关节而痛。王师指出：患者平素体虚，加之风、寒、湿、热等外来之邪入侵，导致肺失宣降、脾失运化，邪气入里化热，湿热内聚，流注经络关节，或风、寒、湿等邪气痹阻经脉，故见关节肿痛、肢体活动受限；久病脏腑亏损，脾胃升降失司，升清降浊失调，纳运无力，加之湿邪胶着，故出现乏力、纳差、恶心；肾主气化功能下降，肾阳衰弱，则出现夜尿频、小便清长；脾失健运，肾失气化、开阖失司，水液泛滥，则见水肿；肾失固摄，湿热之邪下注伤肾，精微无以存留，则见尿浊、尿赤。王师认为：本病病机以本虚为主，湿热、瘀血、痰浊为标，虚实兼夹而发病。

2 分期分型论治

王师认为痛风性肾病是由内外合邪而发，属本虚标实之证，临床可分为急性发作期和慢性恢复期。急性期以邪实为主，慢性期以正虚为主，临床表现也各不相同。王师临证时注重四诊合参，提倡补虚泻实、标本兼治、顾护脾肾。

2.1 急性发作期

多因风、寒、湿、热侵袭，来势迅猛，痹阻经脉所致。

2.1.1 风寒湿痹型

症见：关节肿痛，以第一跖骨关节较重，肢体屈伸障碍，遇风、遇寒病情加重，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治宜祛风除湿，温阳散寒。方选桂枝芍药附子汤加减，药物组成：桂枝、白芍、炮附子、荆芥、防风、苍术、土茯苓、生薏苡仁、泽泻、甘草。若有化热之象，则去炮附子，加知母。

2.1.2 风湿热痹型

症见：关节红肿热痛，如虎啮刀割，发热，恶风，烦躁，口干渴，小便赤，大便干，舌红，苔黄，脉细数。治宜清热利湿，祛风通络。方选白虎汤合四妙散加减，药物组成：石膏、知母、生薏苡仁、苍术、黄柏、川牛膝、丹参、鸡血藤、延胡索。若发热、口干苦，则重用石膏、知母。

2.2 慢性恢复期

多因正虚邪恋，气化失司，邪气痹阻经络、关节所致。

2.2.1 脾肾气虚、水湿内滞型

症见：关节痛，身体困乏，肢体轻度水肿，纳差，恶心腹胀，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治宜健脾补肾，祛湿利水。方选健脾化湿汤加减，药物组成：陈皮、茯苓、白术、生山药、党参、枸杞子、萆薢、土茯苓、杜仲、巴戟天。

2.2.2 脾肾阳虚、湿浊内蕴型

症见：关节痛，畏寒怕冷，纳呆腹胀，恶心呕吐，夜尿频，舌淡胖，苔白、厚腻，脉沉弱。治宜温阳健脾、化湿降浊，佐以活血化瘀。方选右归丸合二陈汤加减，药物组成：陈皮、姜半夏、茯苓、草豆蔻、生山药、杜仲、巴戟天、枸杞子、菟丝子、当归、川芎、桃仁、红花、鸡血藤。

2.2.3 气阴两虚、瘀血内结型

症见：关节痛，口干渴，手足心热，盗汗，大便干，小便黄，舌暗红、有瘀斑，苔薄白，脉沉细弱。治宜益气养阴，活血通络。方选益气散结汤加减，药物组成：黄芪、生地黄、牡丹皮、枸杞子、酒女贞子、盐杜仲、积雪草、忍冬藤、鸡血藤、地龙、益母草。

3 病案举例

患者，男，63岁，2018年8月23日初诊。主诉：间断右足踝部肿痛2年余，加重半个月。现症：足踝部肿痛，第一跖趾关节较重，影响行走，双踝关节轻度水肿，乏力明显，身体困重，纳差，眠可，大便稀、2～3次/d，小便有泡沫，舌淡红、边有齿痕，舌下稍瘀紫，苔薄腻，脉沉细。尿常规检查示：尿蛋白(++)，隐血(+)。肾功能检查示：肌酐113 μmol/L，尿酸481 μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L。西医诊断：痛风性肾病稳定期。中医诊断：厉节风，证属脾肾气虚、水湿内滞。治宜益气健脾，化湿利水。处方：黄芪30 g，党参片15 g，白术15 g，生山药15 g，生薏苡仁15 g，茯苓15 g，泽泻10 g，鸡内金20 g，土茯苓10 g，萆薢10 g，丹参15 g，鸡血藤30 g，木瓜12 g，威灵仙12 g，白茅根30 g，甘草片6 g。7剂。1剂/d,水煎，早晚饭前温服。同时口服盐酸小檗碱片，5片/次，3次/d，以改善胃肠功能。治疗7 d后，患者右足踝部肿痛明显减轻，右踝关节仍轻度水肿，乏力有所减轻，纳食好转，大便仍偏稀、1～2次/d，小便泡沫减少。尿常规检查示：尿蛋白(+)，隐血(+)。中药方加延胡索10 g，继服14剂，服法同前；盐酸小檗碱片继续口服，剂量、服法同前。治疗14 d后，患者足踝关节肿痛基本消失，踝关节无水肿，轻微乏力，腰酸困，纳眠可，大便基本成型，小便可。复查尿常规示：尿蛋白(+-)，隐血(+-)。肾功能检查示：肌酐102 μmol/L，尿酸427 μmol/L，尿素氮5.6 mmol/L。中药方去鸡内金、延胡索、白茅根，加金樱子30 g、补骨脂10 g，再服14剂，服法同前；盐酸小檗碱片继续口服，剂量、服法同前。治疗14 d后，患者足踝关节无肿痛，双踝关节无水肿，乏力不明显，腰部无明显不适症状，纳眠可，二便调。尿常规检查示：尿蛋白(-)，隐血(+)。中药方去鸡血藤、补骨脂，加小蓟30 g、旱莲草15 g、茜草15 g，继服30剂，服法同前；盐酸小檗碱片减量服用，3片/次，3次/d。治疗1个月后，患者关节无肿痛。尿常规检查示：蛋白(-)，隐血(+-)。肾功能检查提示血尿酸降至正常水平。

按本例患者病程较长，以右足踝关节肿痛为首发症状，双下肢轻度水肿，血尿酸高于正常范围，尿素氮升高，尿常规检查结果异常，说明其已造成肾脏损伤。患者足踝关节肿痛、乏力明显、身体困重、纳差、食欲欠佳，结合其舌脉，中焦脾虚湿滞明显，夹有血瘀之象，故治疗从调理中焦脾胃入手，以益气健脾祛湿为主，佐以化瘀通络。王师初诊时选用黄芪、党参、白术、生山药益气健脾；生薏苡仁、茯苓、泽泻、白茅根利水渗湿，消肿，与益气健脾药合用，共同改善患者乏力、身体困重症状；土茯苓、萆薢、木瓜、威灵仙祛邪除湿，通利关节，止痹痛；丹参、鸡血藤活血祛瘀，通络，促进气血运行；鸡内金健运脾胃；甘草调和诸药。王师选用大量益气健脾药物，是着重调理中焦脾胃之体现。脾胃功能调和，再配以祛湿药物，则湿邪去，湿热除，尿蛋白自消。盐酸小檗碱片是从天然中草药黄连、黄柏、三棵针、南天竹等中提取的具有异喹啉生物碱类成分的药物，可以治疗胃肠炎，能在提高胃肠功能、改善胃肠道不适症状的同时降低血尿酸水平[5]，从而减轻对肾脏的损害。王师采用中医中药辨证论治，配合盐酸小檗碱片联合治疗，收到了降低患者血尿酸水平、改善临床症状的良好疗效。

4 预防调护

本病的预防调护重在饮食控制，做到未病先防、既病防变。嘱患者有所食、有所不食，如：低盐饮食；多食蔬菜及碱性含量高的食物，有利于尿酸盐溶解，加快尿酸排泄；低嘌呤饮食，少食或不食肥甘厚腻之品，如动物内脏、鸡鸭鱼肉、海鲜等。此外，嘱患者多饮水，勤排尿，戒烟戒酒。急性期可采用中西医结合治疗，联合非布司他片降低血尿酸水平，碳酸氢钠片碱化尿液、促进尿酸排泄。通过日常生活调护，可有效预防其反复发作，以减少肾脏损害。

5 讨论

5.1 重视分期，辨别虚实

在本病的辨证论治过程中，明确急性发作期或慢性恢复期尤为重要，也是治疗本病的第一步。急性期邪实较重，需区别偏风寒湿还是偏风湿热，是否夹湿浊、血瘀。此期邪气虽未侵及脏腑，但可影响机体局部，甚则遍及全身，故治疗应以祛风清热、利湿活瘀为原则，在使用宣散药时不可大汗，以免损伤正气。稳定期脏腑亏虚，兼夹邪实，治疗应扶正祛邪；又因久病入络，久病致瘀，故健脾祛湿、化瘀通络应贯穿此期治疗始终。王师临证对于稳定期患者常使用苍术、黄柏、知母、白术、萆薢、威灵仙、丹参、鸡血藤等药物。

5.2 调理脾胃，顾护肾气

本病病位在脾、肾、关节。因患者饮食失节，造成脾肾亏虚，湿热内生，湿热痹阻关节而痛，故在治疗时，从病之本出发，运用大量益气健脾药物，遵从中焦脾胃为气血生化之源、中焦运则气血生、气血生则痰湿自消的原则，以防脾病及肾，造成肾脏精微下泄。重视调脾胃、固肾气，是临证治疗的一大特点。

5.3 临证结合，整体把握

本病多本虚标实，临床常兼夹为病，最易夹湿、夹瘀，影响气血运行，痹阻经络关节。故治疗时应以扶正祛邪为整体，利湿活瘀应贯穿本病治疗的始终，妄不可拘泥一法，而需临证结合，辨别兼夹，明确对症，有所侧重，谨慎选方用药。

5.4 中西结合，防治并行

本病病机复杂，病情反复，病程较长，危害较大，需中西结合，协同增效。西医善于诊断疾病，重视局部病理变化，以检查结果为用药依据，但常忽视机体本身的整体不适症状；中医善于辨证，四诊合参，重视机体整体情况的变化。两者相互结合，取长补短，是治疗疾病的有效手段。若患者脾胃不适症状明显，胃肠功能低下，可加盐酸小檗碱片改善胃肠功能；若患者肾功能异常，需结合实验室检查结果具体用药，同时配合中药汤剂整体调理。另外，王师尤其注重日常生活之调护，防治并行，未病先防，既病防变，以免造成肾脏损害。