补法在痛证治疗中的临床运用*

李艳芬，王瑞华，孙兰军

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

痛证为中医临床常见病，包含所有以疼痛为表现的各种病证。《黄帝内经》对该病病因病机的描述有热邪、寒邪、风寒湿邪、气逆、瘀血和脏腑亏虚等，但主要不离“不通则痛”和“不荣则痛”两种。《灵枢·厥病》曰：“头痛……有所击坠，恶血在于内。”认为该病是由瘀血引起，血瘀气滞，气血不通，不通则痛。《素问·举痛论篇》云：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。”虚证疼痛在临证治疗中具有重要意义。笔者列举补法治疗头痛、胃脘痛、胸痹的典型案例3则，揭示补脾在虚证疼痛治疗中的价值。现介绍如下。

1 补法在头痛治疗中的运用

头痛最早见于《黄帝内经》，有“脑风”“首风”之名。《素问·五脏生成篇》曰：“是以头痛巅疾，下虚上实。”《普济方·头痛附论》曰：“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛也。”《东垣十书》根据该病症状和病因，提出气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛等。头为“诸阳之会”“清阳之腑”，又脑为髓海，五脏精华气血、六腑清阳之气皆上注于头。若气血亏虚，不足以上荣清窍，可导致髓海空虚，脑失所养，发为头痛。

例1 患者，女，43岁，2016年4月22日初诊。主诉：头痛伴眩晕半年余。患者年幼时患有头痛，曾多方求治，检查均无阳性发现，服药(具体不详)后能缓解一些时日，但每遇劳顿、情志不畅则复发；半年前，与家人争吵后遂出现睡眠不足，头痛频作。现症：头空痛，伴眩晕，胸部憋闷，心悸，神疲乏力，耳鸣少寐，面色白，舌淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：神经性头痛。中医诊断：头痛，辨证为气血亏虚、清窍失养兼肝郁。治宜补益气血，疏肝健脾。处方：党参片15 g，白术10，当归10 g，茯苓20 g，远志10 g，川芎15 g，白芍15 g，生地黄15 g，甘草片6 g，黄芪15 g，生龙骨20 g，合欢花15 g，炒酸枣仁20 g。7剂。1剂/d，水煎服。4月29日二诊：头痛、头晕减轻，睡眠好转，精神转佳，乏力仍明显。上方党参片加至20 g，黄芪加至30 g，继服7剂。5月5日三诊：头痛明显减轻，偶有发作，睡眠佳，头晕乏力明显减轻。二诊方减生龙骨，继服7剂。服药后无明显头痛，守方继进7剂，已无大碍。

按 该例患者年幼即有发病，时作时止，久病耗伤气血，本次由于情志不舒而诱发。《济生方· 头痛论治》云：“夫头者上配于天诸阳脉之所聚。凡头痛者，血气俱虚……”头为“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体高位，五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于头。倘若气虚清阳不升或血虚头窍失养，均可导致头痛。本例患者病久气血亏虚，清窍失养，发为头痛且空；又情志不畅，阴虚而风木旺，则见眩晕；肝气郁结，出现胸部憋闷；气血不足，心脉、心神失养，出现心悸少寐、神疲乏力。方中党参片、白术、茯苓、黄芪健脾益气；当归、白芍、生地黄、川芎滋阴养血；白芍兼以柔肝；酸枣仁、远志、合欢花养心解郁安神；生龙骨安神平肝；甘草调和诸药，且增强芍药柔肝之效。诸药合用，共奏益气养血、疏肝柔肝之效。

2 补法在胃脘痛治疗中的运用

胃脘痛最早记载于《黄帝内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胃痛者，腹胀，胃脘当心而痛。”《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”《素问·至真要大论篇》：“太阳至盛，凝溧且至，寒厥入胃，则内生心痛。”《外台秘要·心痛方》曰：“足阳明胃之经，气虚逆乘心而痛……谓之胃心痛也。”此处心痛皆指胃脘痛。《景岳全书·心腹痛》曰：“……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚……痛徐而缓莫得其处者多虚……”

例2 患者，男，57岁，2015年10月8日初诊。主诉：胃痛时作时止3年，加重2周。患者3年前因饮食不节出现胃部胀满疼痛、烧心吞酸，自服药物(具体不详)后未缓解，于某医院就诊，诊断为慢性胃炎，服药(具体不详)后有所好转，但之后胃痛时有发作，或轻或重；2周前，因受寒胃痛复发。现症：胃痛隐隐，空腹痛甚，喜按，纳差，腹胀，呃逆吞酸，精神倦怠，时有心慌气短，舌淡，苔薄白，脉沉弱。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，辨证为脾胃虚弱兼胃寒。治宜健脾益胃，兼以温中。处方：黄芪15 g，白芍12 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，煅瓦楞20 g，乌贼骨20 g，茯苓15 g，米炒党参15 g，炒莱菔子15 g，丁香6 g，柿蒂10 g，远志10 g，生姜10 g，大枣3枚。7剂。1剂/d，水煎服。10月15日二诊：胃痛发作时间明显变短，呃逆吞酸减轻，仍纳差、腹胀，精神稍有好转。上方炒莱菔子增至20 g，加焦麦芽、焦神曲各20 g，继服7剂。10月22日三诊：胃痛明显好转，无呃逆，乏力、纳差好转，心慌气短明显好转。上方去煅瓦楞子，继服7剂，已无大碍。守上方，继续服用，以巩固疗效。

按 本例患者慢性胃炎3年，久病致虚，气血耗伤，无以濡养。《证治汇补·心痛选方》曰：“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛。”本例患者此次复作亦因不慎受寒而致。胃为仓廪之官，主受纳腐熟、运化水谷。脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中焦虚寒，失其温养，均会发生疼痛。本例患者久病，气血不足，失其濡养温煦，则见胃痛隐隐、空腹痛甚、虚则喜按；脾胃亏虚，气机失调，运化不足，则见纳差、腹胀、呃逆吞酸；脾胃虚弱，子盗母气，则见心慌气短、精神倦怠。方中黄芪、米炒党参、茯苓、炙甘草、远志健脾益胃，养心安神；桂枝、生姜、丁香、柿蒂温脾散寒，降逆止呃；炒莱菔子消食除胀；煅瓦楞、乌贼骨制酸止痛；大枣合芍药、甘草缓急止痛。诸药合用，共奏健脾益胃、温中调气、止痛之效。嘱患者注意饮食调适，将宜寒温。

3 补法在胸痹治疗中的运用

胸痹的表现最早见于《黄帝内经》。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛。”《素问· 藏气法时论篇》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛……”张仲景在《金匮要略》中正式提出胸痹之病名，言：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”同时提出阳微阴弦的基本病机。该病临床本虚标实者多见，病久则心、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。

例3 患者，男，62岁，2016年11月17日初诊。 主诉：胸痛反复发作5年余，加重3周。患者5年前无明显诱因出现胸痛，连及后背，于某医院就诊，诊断为冠心病，治疗(具体不详)后好转，后因劳累及受寒等胸痛再次发作，经规范服药(具体不详)后症状相对平稳；3周前因劳累诱发胸痛复作。现症：胸痛隐隐，遇劳加重，心悸气短，倦怠乏力，纳差，面色少华，舌质红、边有齿痕，苔薄白兼有裂纹，脉沉细弱。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，辨证为气阴两虚。治宜健脾益气，滋阴活血。处方：党参片15 g，麦冬10 g，五味子10 g，黄芪15 g，白术10 g，茯苓15 g，甘草片6 g，生地黄10 g，当归10 g，丹参10 g，三七粉3 g，益母草15 g，甘松10 g，远志6 g。7剂。1剂/d,水煎服。11月24日二诊：胸痛时间减少、程度有所减轻，仍气短，动则益甚。上方黄芪、白术加至20 g，加焦山楂20 g，继服7剂。11月1日三诊：胸痛明显好转，精神转佳，心悸亦明显减轻，近日睡眠稍差。上方远志加至10 g，加炒酸枣仁15 g，继服7剂。11月8日四诊：乏力消失，胸痛偶作。继以上方调理，以巩固疗效。

按 本例患者年过半百，阴气自半，有胸痹病史5年，久病耗伤气血，无以濡养心脉。《玉机微义· 心痛》云：“然亦有病久气血虚损及素劳作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”患者胸痹日久，正气虚弱，故稍劳即胸痛复作；阴虚失养或气虚不运，心失所养，则胸痛隐隐、遇劳加重；心脉失养，则心悸气短；倦怠乏力、面色无华皆为心脾两虚、气血生化乏源之表现。方中党参片、麦冬、五味子益气滋阴；黄芪、白术、茯苓、远志、当归健脾益气养心；生地黄、丹参滋阴活血；三七粉、益母草养血活血通络；甘松芳香，能开脾郁，又活络通经；甘草甘温益气，调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、养血活血之效。

4 小 结

中医补法主要是补益机体气血、阴阳不足或脏腑虚损的一种治疗方法[1]。历代医家根据痛证的临床表现及临床实践，多以虚实为纲，将其分为虚痛和实痛两类。实痛者因“不通则痛”，虚痛者因“不荣则痛”，此乃痛证的基本病机[2]。虚证疼痛多因气血阴阳不足、无以濡养所致，如《金匮翼》云：“肝虚者，肝阴虚也……阴虚血燥，则经脉失养而痛。”因此，对于虚证疼痛，以“荣”字立法，在“荣”法的基础上，可根据病因、证候等适当加用活血行气药，使气血阴阳调和，则疼痛自止。

以上3则病案用药总乎不离于补脾。头痛案主要病机为气血亏虚，清窍失养；胃脘痛案主要病机为脾胃虚弱；胸痹案主要病机为气阴两虚。以上病案治疗方法或健脾益气，或健脾益胃，或健脾养血，可见补脾在虚证疼痛治疗中的地位。脾胃乃后天之本、气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆禀气于脾胃，故治疗应注重调理脾胃[3]。《素问·灵兰秘典论篇》用“仓廪”概述脾胃的功能，形象地论述了脾胃腐熟水谷、化生气血精微物质的生理功能，强调了脾胃在五脏六腑中的重要地位。从中医整体观念来看，脾胃虽为脏腑之一，但其生理作用却影响机体全身气血的运行、气机的升降等[4]。因此，补脾或健脾在“不荣则痛”的治疗中不可或缺。