氟氢可的松治疗脑耗盐综合征2例报告并文献复习

陈兰春 杨亚敏 唐玮欣 余雪涛 吴胜南

脑耗盐综合征(cerebral salt-wasting syndrome, CSWS)是指颅内病变累及下丘脑, 导致钠盐经肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征。Wijdicks等［1］认为低钠血症与迟发型脑缺血和脑梗死密切相关。因此, 早期使用正确的方法纠正由CSWS引起的低钠血症与低血容量状态至关重要。氟氢可的松为盐皮质激素, 可通过阻止尿利钠和渗透性利尿作用维持血钠浓度和适当的血容量, 参考文献［2］报道, 用此药治疗CSWS可提高患者的预后。本院重症医学科于2017年8月共收治2例颅内疾病并发脑耗盐综合征患者, 并使用氟氢可的松进行治疗, 效果显著。现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1 患者, 男, 60岁。因突发头痛5 h, 2017年8月6日入院。查体：格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分, 颈软, 四肢肌力、肌张力正常。头颅CT显示为蛛网膜下腔出血。急诊行全脑血管造影并左侧颈内动脉瘤介入栓塞术, 并给予脱水、抗血小板及防治脑血管痉挛等治疗。术后第4天患者意识模糊, 右侧肢体不能活动, 坠落实验阳性, 右侧巴氏征阳性, 复查头颅CT血管造影(CTA)检查可见左侧大脑中动脉显影不全, 临床考虑术后脑血管痉挛, 加强解痉治疗。术后第8天患者出现血压下降至80/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 尿多(尿量＞500 ml/h), 查电解质示, 血钾正常, 血钠进行性下降, 最低时为120 mmol/L, 血糖8.8 mmol/L, 尿比重1.009, 随机尿钠212 mmol/L。诊断为CSWS。给予补液、3%氯化钠注射液24 h持续输注并垂体后叶素控制尿量。同时严密监测血电解质, 根据监测结果及时调整补液量及氯化钠补充速度。补液量3900～5200 ml/d, 氯化钠用量24～39 g/d, 血钠波动在130～142 mmol/L。治疗6 d后改为氟氢可的松口服制剂鼻饲, 初始剂量为0.1 mg, b.i.d.。用药后效果显著, 2 d后停用垂体后叶素。每日静脉补钠量逐渐下调, 4 d后无需额外补钠, 血钠水平稳定在135～145 mmol/L之间, 查24 h尿钠降至297 mmol/L(治疗前1 d查24 h尿钠达816 mmol/L)。此剂量治疗13 d后24 h尿钠为142 mmol/L, 即减量为0.05 mg, b.i.d.,此剂量用药18 d后监测血钠稳定在133～144 mmol/L之间, 予以停药。停药10 d后复查24 h尿钠171 mmol/L。住院70 d后治愈出院, 出院时患者神志清醒, 四肢肌力及肌张力正常。本例患者氟氢可的松用药共34 d。

1.2 病例2 患者, 女, 32岁。因停经8+2周, 恶心、呕吐伴头晕、头痛1周, 加重4 d, 2017年8月29日入院。查体：体温37.5℃, 脉搏115次/min, 呼吸频率20次/min, 血压95/62 mm Hg。双侧瞳孔等圆等, 直径3 mm, 对光反射灵敏。神志清醒, 痛苦面容, 精神萎靡。下腹见横行手术瘢痕。左侧肢体肌力1级, 肌张力下降, 巴氏征阳性。入院当日出现意识障碍、抽搐, 查头颅CT显示：上矢状窦及右侧模窦静脉血栓形成；右侧额叶、以侧顶叶脑出血；蛛网膜下腔出血。当日急诊行右额颞顶开颅去大骨瓣减压术。5 d后行左侧额颞顶开颅去大骨瓣减压术。术后给予脱水、预防感染、冰毯控制体温治疗。12 d后行气管切开。13 d后终止妊娠。23 d后出现颅内感染, 给予调整抗感染方案、行腰大池引流。53 d后腰大池引流管阻塞, 患者发热、尿多(500 ml/h), 查血钾4.12 mmol/L, 血糖7.5 mmo/L, 尿比重1.003。血钠进行性下降, 最低降至115 mmol/L, 24 h尿钠670 mmol/L。临床诊断颅内感染加重并发CSWS, 给予补液、3%氯化钠注射液24 h持续输注, 调整抗感染方案, 行双侧侧脑室引流术及使用垂体后叶素控制尿量。同时严密监测血电解质, 根据监测结果及时调整补液量及氯化钠补充速度。补液量3100～5600 ml/d, 额外补充氯化钠总量6～19 g/d, 血钠波动在115～143 mmol/L。治疗5 d后改为氟氢可的松口服制剂鼻饲, 初始剂量为0.2 mg,b.i.d.。用药后效果显著, 垂体后叶素5 d后停用, 6 d后停止额外补钠, 9 d后24 h尿钠136 mmol/L, 血钠波动在134～142 mmol/L之间, 即减量为0.1 mg, b.i.d.。此剂量治疗9 d后,24 h尿钠175 mmol/L, 血钠波动在140～144 mmol/L之间。此时,患者病情稳定转普通病房。转出时患者呈昏迷状态, GCS为5分, 经气管切开导管内吸氧, 头部伤口愈合。本例患者氟松可的松最大剂量用至0.4 mg, b.i.d., 用药63 d后停药, 停药后监测血钠及24 h尿钠均正常。

2 讨论

CSWS诊断标准：①存在中枢神经系统疾病；②血清钠＜130 mmol/L；③尿钠＞20 mmol/L或＞80 mmol/24 h, 尿渗透压＞血浆渗透压；④尿量＞1800 ml/d；⑤低血容量；⑥全身脱水表现(皮肤干燥、眼眶下陷、血压下降等)［3］。本文2例患者均符合上述诊断标准, CSWS诊断明确。CSWS发病机制尚不明确, 目前认为与神经系统的直接作用及地高辛样物质有关［4］。颅内疾病并发低钠血症, 多为CSWS和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。近30年的研究发现, 其中CSWS的发生率远远高于SIADH, 临床医生遇到颅内疾病并发低钠血症时应高度警惕CSWS［5］。积极补钠和补液是治疗CSWS的基础, 当CSWS呈持续状态, 单纯补钠难于纠正顽固性的低钠血症。

目前国内外尚无治疗CSWS统一规范。国内学者丁绪元等［6］报道利用氢化可的松盐皮质激素样作用治疗颅脑损伤后的可获疗效。氢化可的松属于糖皮质激素, 长期使用副作用大。Harrigan［7］报道, 使用氟氢可的松治疗CSWS可获得较好的疗效。Chaudhary等［8］报道其用于成年人颅内疾病并发CSWS的治疗, 但具体用药至今尚无统一规范。据国外较多的病例报道, Taplin等［9］将氟氢可的松口服制剂用于治疗CSWS, 安全有效, 治疗初始剂量未见推荐, 用药剂量为0.2～0.4 mg/d, 疗程4～125 d。考虑到氟氢可的松为盐皮激素,长期应用会造成副作用, 推荐氟氢可的松在CSWS中的应用原则：①明确患者有用药无禁忌证, CSWS诊断明确且补液治疗无效后再加入氟氢可的松辅助治疗。②小剂量开始, 口服为主, 根据血钠、尿钠及尿量变化酌情增减。③治疗过程中监测血钾和生命体征, 处理不良反应, 积极治疗原发病。④低钠血症、尿量恢复正常后缓慢停药, 避免反跳现象。另外,做好病例随访, 评估患者远期预后情况。本文2例患者并发CSWS, 采用一般治疗措施不满意后使用氟氢可的松治疗, 效果可靠, 用药期间未发现高血压、充血性心力衰竭、低血钾、肌无力及抽搐等副作用。值得临床推广应用。该药说明书未列出治疗CSWS的建议剂量。本文2例氟氢可的松初始剂量分别为0.1 mg, b.i.d., 病例1是最大剂量用至0.2 mg/d, 病例2最大剂量用至0.4 mg/d。用药至无需额外补钠, 血钠和24 h尿钠处于正常范围后减为半量, 分别为0.05 mg, b.i.d.和0.1 mg, b.i.d.。2例患者用药至血钠及24 h尿钠均稳定在正常水平后停药。上述初始剂量及用药方法可供临床医生用药时参考。

本文2例患者发病初期因无法获得氟氢可的松而采用控制尿量、大量补充液体和氯化钠等治疗措施, 期间需要频繁监测血电解质、频繁调整输液量及输液速度, 病情波动大,实属无奈之举。建议临床医生在处理CSWS时, 争取尽早使用氟氢可的松。