剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析

于朝华

近年来, 随着剖宫产术在我国产妇分娩方式中所占的比例逐年增高, 瘢痕子宫再次妊娠率也随之增加, 剖宫产术后再次妊娠的产妇如何选择合理的分娩方式也成为目前困扰产科医生的主要问题之一［1,2］。剖宫产术后再次妊娠可能会出现前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、产后出血等风险, 从而严重威胁母婴结局。据统计, 前置胎盘、胎盘植入的发生率与剖宫产率上升趋势一致, 前次剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘或胎盘植入的比例达11%～24%［3］, 因此产科医生如何帮助剖宫产术后再次妊娠产妇选择适当的分娩方式从而改善母婴结局, 减少围生期并发症的发生尤为重要。本文对2015年6月～2017年6月本院收治的66例剖宫产术后再次妊娠产妇的临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月～2017年6月本院收治的66例剖宫产术后再次妊娠产妇作为研究对象, 年龄26～40岁,平均年龄 34 岁 , 孕周 35 周+6～39 周+2, 产次 1～3 次 , 孕次2～5次, 距离上次剖宫产术时间18个月～11年, 前次剖宫产方式均为子宫下段剖宫产术。

1.2 剖宫产术后再次妊娠分娩指征

1.2.1 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩指征 ①B型超声检查提示子宫下段瘢痕组织的厚度≥3.5 mm；②本次妊娠时间距上次剖宫产手术时间＞2年；③第1次剖宫产手术切口为子宫下段横切口, 且术后切口愈合良好, 无继发感染；④本次妊娠先露为头, 且无头盆不称, 骨盆测量无异常；⑤宫颈评分≥6分；⑥无子宫穿孔、子宫肌瘤核出及手术损伤子宫史；⑦就诊医院具有随时进行抢救及具有良好的医疗监测条件；⑧产妇及家属有阴道试产的意愿。

1.2.2 剖宫产术后再次妊娠剖宫产分娩指征 ①B型超声检查提示子宫下段瘢痕愈合不良, 或子宫下段瘢痕组织的厚度＜3.5 mm；②第1次剖宫产手术方式为古典式剖宫产或手术切口为T形切口；③既往术后子宫下段切口愈合不良或继发感染；④先露异常, 有明显头盆不称, 或骨盆测量异常者；⑤有2次以上剖宫产术史；⑥有子宫破裂史者。

1.3 方法 回顾性分析66例剖宫产术后再次妊娠产妇的临床资料, 分析剖宫产术后再次妊娠产妇的分娩方式。

2 结果

66例剖宫产术后再次妊娠产妇中, 43例产妇经阴道试产, 24例阴道试产成功, 其中2例经硬膜外麻醉无痛分娩下行阴道试产成功, 阴道试产成功率为36.4%(24/66)；19例阴道试产失败中转剖宫产分娩, 其中因子宫收缩乏力4例, 因胎儿宫内窘迫3例, 因胎头下降停滞6例, 因产妇自行放弃阴道试产而中转剖宫产6例。另外23例为选择性再次剖宫产分娩。

3 讨论

现阶段, 随着产科医学的不断发展及相应出现的新的问题, 剖宫产的指征在临床中被逐渐放宽, 剖宫产率也逐年增加, 应运而生的剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择也成为了产科医生比较棘手、必须面对、目前比较关注的问题［4］。剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有2种——阴道试产和选择性再次剖宫产。剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率各地也报道不一, 约为60%～80%［5］, 本院66例剖宫产术后再次妊娠产妇中, 阴道分娩成功24例, 成功率为36.4%, 有多方面的因素影响了阴道分娩的成功率, 其中不乏有的医生对于子宫破裂的风险过于谨慎, 和产妇的沟通过程中暗示给产妇选择性再次剖宫产, 据有关文献研究剖宫产术后再次妊娠阴道试产子宫破裂的风险虽高于选择性再次剖宫产, 但整体风险率不到1%, 术后2～3年子宫瘢痕肌肉化的程度为最佳状态,随着时间延长瘢痕肌肉化程度逐渐退化, 可见在产程中仔细观察, 严密监测下应给予剖宫产术后再次妊娠产妇充分的试产机会。在本院阴道试产成功的产妇中, 有2例为经硬膜外麻醉无痛分娩下行阴道试产成功, 使用椎管内麻醉镇痛分娩减轻了产妇分娩疼痛, 增加了产妇阴道分娩的信心。据文献报道：过去, 由于担心硬膜外镇痛会掩饰子宫破裂的疼痛症状, 对剖宫产术后再次妊娠的产妇使用无痛分娩一直存在争议, 但经临床观察, 没有证据证明硬膜外麻醉无痛分娩会掩饰子宫破裂症状, 硬膜外麻醉无痛分娩也不会增加剖宫产术后再次妊娠阴道分娩并发症的风险, 但可能增加第二产程延长及阴道助产的发生。因此如产妇符合阴道试产指征, 在完善的产程监测下, 可考虑应用无痛分娩增加阴道分娩的成功率, 当然本院成功的病例较少, 今后在临床实践中还要继续探索经验。

剖宫产术后再次妊娠产妇经阴道分娩的妊娠结局明显优于选择性再次剖宫产术的产妇, 可明显减少产妇产后出血量,降低产褥感染的发生率, 产妇产后恢复速度较快, 并且明显缩短产妇的住院时间［6-8］。因此对于剖宫产术后再次妊娠产妇产前作充分的评估, 并充分告知产妇后, 产妇及家属有阴道试产的意愿, 分娩过程中仔细观察, 严密监测和积极处理,给予产妇充分的试产机会, 帮助产妇树立信心, 是可以增加剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的成功率的。当然, 产科医生要严格掌握产妇的剖宫产指征, 从根本上降低剖宫产率, 减少再次剖宫产的发生尤为重要, 更应为减少剖宫产术后再次剖宫术分娩, 提高产妇生产的质量及减少并发症发生继续努力［9, 10］。

综上所述, 对无试产禁忌的有剖宫产史产妇进行阴道试产是可行的, 剖宫产史并非是再次妊娠手术的绝对指征, 在人员、技术和设备有保障的前提下, 对于剖宫产术后再次妊娠的产妇, 经充分评估产妇符合阴道试产条件, 给予充分的阴道试产是安全的, 且能够明显缩短产妇产后恢复时间, 减少母婴并发症的发生。