唐容川《血证论》从肺肾论治抱儿痨

徐新宇，白惠敏，陈诺，陈莉莉，韩卉，蒋婉，田红霞，汪岱，李凤，王玉凤*

(1.安徽中医药大学中西医结合学院，安徽 合肥 230038；2.滁州市中西医结合医院皮肤科，安徽 滁州 239000；3.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038)

《血证论》[1]系晚清四川彭县人唐宗海(字容川)(1851-1908)所著，全书共八卷，论血证70余条，方剂200余首并方解[2]。其卷六后附《抱儿痨论》，专门论述抱儿痨之因机、治法及方药，改变了时人“以死证目之”的看法，弥补了临床空白，对后世影响颇大。本文即从病理因素、联系脏腑、治疗方法及急治思想等方面对其抱儿痨证治思想进行探析。

1 抱儿痨的基本论述

抱儿痨为中医病名，“妇人有胎，复得咳嗽，骨蒸发热，或吐血，或梦交，名为抱儿痨。”即妇女怀孕之后，出现咳嗽、骨蒸发热及吐血，或者梦里性交的表现，是抱儿痨的典型症状。唐氏同时期的其他医家，形成了对抱儿痨的共识，即妇人患抱儿痨，则胎儿不能孕满10月，在5～6个月或者7～8个月胎便萎堕，不得长成。并且胎堕之后，产妇多因汗出、喘促、血崩等急症，不得治而“废命”。因古书医籍缺乏对抱儿痨的病历记载，所以世人对抱儿痨“以死证目之”，医不得治，治不得法，因此妇人若患抱儿痨，则是不治之症。

西医无抱儿痨的病名，但其妊娠合并肺结核一证与抱儿痨症状极为相似，即妇女在妊娠期间发生肺结核或育龄妇女在肺结核尚未痊愈时出现妊娠[3]，表现为乏力、咳嗽咯痰、发热、盗汗、消瘦、胸痛、咯血等[4]。目前，西医对于妊娠合并肺结核的治疗主要面临抗结核药物的选择以及是否终止妊娠两大问题。其中，利福平、链霉素、氟喹诺酮类抗结核药物均对胎儿的影响较大，而异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等药物虽与胎儿畸形无关，但远期影响尚缺乏影响[5]，总体来讲，西医对于妊娠合并肺结核一病尚无较为有效的方法。

唐容川不囿“死证”，认为抱儿痨致死是“失治之咎”。因胞胎壅于下焦，可引动胎气上逆、扰动肾内相火。胎气上逆者带动痰、气、水饮上熏，可致喘咳痰满；相火上壅者可引发呕血咳逆，均受病在肺，主张从肺肾二脏论治抱儿痨。而其上逆之胞气，借助肺之通调水道、与大肠相表里，可从二便下，肾为气之根本，又当增强固摄。对于产后坐月子期间发生的急症，应该根据不同表现，急则治标，以保其命，这一思想旨在依据抱儿痨的临床症状，选择继续妊娠或是终止妊娠，而终止妊娠又体现在唐氏“下胎保母”的急治思想中，故探究唐氏论治抱儿痨思想，对治疗妊娠合并肺结核疾病具有重要意义。

2 针对病因，肺肾同治

2.1 滋养肾阴，清肺豁痰

《医宗必读·痰饮》言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”明确脾的运化水液障碍则导致痰的生成。但对于抱儿痨一证，因病根在于孕成之胞胎，以阻遏下焦为主，故痰之生成当从下焦分析。肾位于下焦，主生殖、藏精及生长发育。孕育胎儿需要依靠肾精的充足，气血的充备。唐容川认为：“胞宫之水阴，天癸之水也……肾中阴足则不动火。”此火即为相火，若妇人阴虚体质，或感受火热之邪耗伤阴液，则肾中阴水暗耗，阴虚而火动，可炼水为痰。除腰膝酸软、潮热、舌红少苔等肾阴虚表现外，痰在胞气的带动下蕴结肺部，表现有咳嗽反复发作、痰多色白、进食后加重；或痰与相火结，有气息粗促、痰多质黏或稠厚、咯吐不爽、热腥味及血痰表现；或痰气交结，痰凝气阻，有咳逆不休的表现。治疗当以地黄汤滋补肾阴，其痰湿为主者，加用二陈平胃散合三子养亲汤；其痰火蕴结者，加清金化痰丸；其痰气交结者，加豁痰丸。另据变证予以五味子、杏仁敛肺止咳化痰，桑白皮利水，黄柏、知母泄热除蒸等。

2.2 纳肾气，降肺气

《类证治裁》曰：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。”肺、肾与气的生成密切相关。肾若失去对气的摄纳，则在胎气上逆趋势的影响下，加重肾气不摄的状态，上行影响肺之宣肃，则气更不下。气逆之极，可发动呕咳呃哕，并见动辄气喘。其有痰气互结者，喘咳不休；有兼火者，可致吐血。治宜纳肾气、降肺气。选用枳壳、厚朴、葶苈子、槟榔等降气之品。其有痰者，使用豁痰丸；兼有火者，可配胡黄连、知母、黄柏之属。

2.3 温补肾阳，泻肺除饮

《景岳全书·痰饮》认为：“饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满……是即所谓饮也。”水饮证的病机总属三焦气化失司及脏腑功能失调。对于抱儿痨一证，主要为下焦之肾阳虚衰，唐氏谓：“胞宫之相火，肾中之阳也……肾中水化则不为痰。”肾中相火温煦肾阳，但若因阴损及阳、过食生冷或寒邪等，则肾阳虚衰，肾中之水不得气化而停留下焦，或为痰，或为饮，因相火不足者常见水饮。在胞气的带动之下，水饮上行冲肺，可见肺胀咳嗽、喘不得卧表现。因肾阳虚多以阴虚为基础，故治疗上当滋补肾阴且温补肾阳，使水饮得化，可以地黄汤补其阴，配补骨脂、附片、艾叶、乌药、沉香等以通肾阳，使得阴阳并补。而泻除肺之水饮，宜选葶苈大枣泻肺汤。另有保和汤多补少泻，桔梗宁肺汤补泻兼行，皆可酌用。如此则标本兼治，上行水饮由肺除，温化水饮断其根。

2.4 滋养肺肾，交济水火

“相火”一词，首见于《素问·天元纪大论》,《类经·运气篇》云：“相火居下，为源泉之温，以生养万物。”相火本为正常之火，当肾阴亏虚时，水不济火则相火妄动。三焦司腠理之气，属相火，“内寄于肝胆，下藏于胞室”。妇人孕胎之时，胞室为胎所占，故导致相火壅遏于下，后随胞气上熏肺金，使肺金津虚，无以润下，更加重水火不济的状态，上壅甚者可发生呕血；有相火之气循经外达，壅于肌肉腠理者，因阴虚火旺、营卫不和，又可见寒热、骨蒸的表现。治疗则当滋养肺肾阴津，交济水火，肾阴足则相火安，肺阴足则相火降。滋肾阴可用地黄汤，滋肺津可选用紫菀散、保和汤、人参清肺汤、阿胶泻白散、清燥救肺汤等。如唐氏所言：“肺津得调，肺气可降，胞中水火虽上逆而不得为害。”另相火上壅引发吐血后，多伴瘀血，也易阻滞胎气，故另当配伍桃仁、牡丹皮、红花、元胡等。有谓孕者不宜化瘀而不敢用药者，唐氏认为不可“徒守拘禁”，倘若瘀血壅而生热，化为痈脓，则更会加重危险性。另有寒热错杂者，当合小柴胡汤和解肌腠；骨蒸潮热者，当合清骨散去除骨蒸，另配黄柏、知母、泽泻等清泄相火；又妇人怀孕之时，胞胎的生长需要依靠母体提供精微物质，母体气血充足，则胞胎可养[6]。相火可致气耗血动，母体气血更虚，故治疗时应当兼顾补益气血，可选用四物汤。若三者兼治，则可合用，如四物汤合柴胡清骨散。

唐容川认为：“肾中阴足则不动火，肾中水化则不为痰。”故主张先滋养肾阴以去火，温补肾阳以化水，使痰与火不相交结。若相火与痰交结，变为兼证，此时纯以温化或滋阴已然不行，当痰火分治，泻火除痰，但不忘以滋补阴津为根本。方以六味地黄丸补养肾阴，同时配以生龙骨、钟乳石、半夏、川贝、五味子、麦冬等，共奏泻火除痰、止咳平喘之功。

3 降上逆之胞气

3.1 治肺从二便下

唐容川认为抱儿痨一证，“本在下，受病在肺”，故清理肺金为治标之法。但胞胎处于下焦，难以攻治其本，故当重治其标，以保肺金。胞气带动痰、气、水饮及相火上攻肺部，若能阻断或降下胞气，则痰、气、水饮及相火危害不甚。故治标当治肺，治肺当降胞气。唐容川主张胞气从二便下，即借助于膀胱和大肠的生理作用。《素问·灵兰秘典论》言：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺为华盖，居于上部，通调水道，下输膀胱，又主治节，下达大肠，且与大肠相表里，肺调则大肠不滞，胞气可借肺的调节随大便排出；肺气调，则膀胱利，膀胱畅则胞气得舒，可随小便排出。另有感寒发热表现，亦可兼治。因膀胱为太阳经，主皮毛；大肠属阳明经，主肌肉。二经调达，则皮毛肌腠之气皆得清理，故荣气和畅，寒热得调。故当滋养肺津，调节肺气，同时通利二便。治以清燥救肺汤为主方，其有大便燥结者，合火麻仁、肉苁蓉、白芍、枳壳、当归等，调肺且润肠，更调气血；小便不利者，合草梢、生地黄、木通、防己、知母、桑白皮等，利水利尿，兼益气血。

3.2 治肾增强摄纳

肾主纳气，胞气亦为气的一种。故调节肾气，增强肾气之摄纳，也可达到降胞气的效果。见有呼多吸少、气不得续及动辄喘甚，为肾虚不纳表现，治以金匮肾气丸合参蛤散；因肾阴虚而不纳者，可以七味都气丸合生脉散；上实下虚者以苏子降气汤。如此治肾联合治肺，肺肾合治，标本兼顾，更具疗效。

4 急治思想

抱儿痨本身是为急证，一旦发生，应当急治。以上对急治有所提及，但不全面，故总结唐氏基于肺肾论治而形成的急治思想如下。

4.1 吐血逆满，当降气、凉血、泄瘀

唐容川认为，抱儿痨多为实邪，非世医所谓“极虚之证”，因胎乃顽然大物，塞于下部则气实、气逆或气盛，化为喘、呕、火等。实邪多急，故当急治。抱儿痨多见吐血逆满，唐容川在《血证论·吐血》中认为吐血者，当以“止血”为先，有以黄连、黄柏等凉药止血者，而后“消瘀”。其言：“瘀血既去，则不壅热，去旧生新，胎反得新血之养。”故主张使用牡丹皮、桃仁等品以凉血泄瘀；另有降气一法，即以上“纳肾气，降肺气”，以及降上逆之胞气等，亦是基于肺肾二脏论治的思想体现。

4.2 产母困惫之极，当下胎保母

产母患抱儿痨者，因气血耗伤，故可见困惫之极，此时气血不足以荣养母体，更不养胎，胎反与母体争气血，二者皆衰。故当下胎，保母为要。方以归芎汤加人参、阿胶、苎麻、糯米化瘀下胎，兼以补血。当胎下之后，仍当祛瘀与补养气血并举，以求新血得生，母体得养。

4.3 产后血崩、喘促、汗出不止，当急治其标

唐容川认为“病抱儿痨者，胎前之病，无一非热，至于产后，则不尽虚寒”。胎前已然气血耗伤、阴虚较甚，产后当阴血亏虚更甚，故不可徒守产后温补之说。其有急证者，如血崩、喘促、汗出不止，是“险危之证”，当急以调护。治当滋补阴血，以左归丸加阿胶、人参、玉竹、麦冬、五味子等。

血崩为脾气不固，是血脱之证候，治以归脾汤补血止血，并配血余炭、棕榈炭、海螵蛸、鱼胶等以收止血之功，防止血脱危重。另有怒动肝火而血崩者，再合柴胡、栀子等；喘促为气脱之证候，气脱则血亦脱，故当参附汤合五味子、沉香等急护正气；胎前若出现汗出不止，是火燥迫津，但若胎后汗出不止，是阳气欲脱。此时当以独参汤急救之，求阳气得存。其脉浮大者，是阳气浮越，当以附子引阳入阴；阳气欲脱者，另可从阴引阳，如四物汤加炮姜。

5 总结

西医的妊娠合并肺结核疾病，虽然缺少大型的流行病学调查数据，但在临床并不少见，而且用药存在副作用大、远期影响不明确等劣势。唐容川主张从肺肾论治抱儿痨。认为抱儿痨一证，其本在胞胎与肾，受病在肺，在胞胎壅遏下焦，导致胞气上逆趋势的带动下，由肾阴虚火旺而炼化的痰、上逆的肾气、肾阳虚不化而形成的水饮以及肾中妄动的相火，均上熏肺金，引起喘咳痰满、吐血、骨蒸潮热及寒热错杂等表现。根据不同的因机，分别确立“滋养肾阴，清肺豁痰”“纳肾气，降肺气”“温补肾阳，泻肺除饮”“滋养肺肾，交济水火”“调和寒热”“去除骨蒸”及“补益气血”诸法。针对胞气上逆这一促进因素，又主张“治肺从二便下”“治肾增强摄纳”两法。同时确立了“降气、凉血、泄瘀”“下胎保母”和“急治其标”的急治思想，并分别确立方药。唐氏论治抱儿痨，思想体系丰富，涵盖面广，对临床意义尤大。