葛氏腰痛方配合温针灸治疗慢性非特异性腰痛寒湿瘀阻证的临床研究

尹翎，马良飞，严小勤，曾西西

(五冶医院康复科，四川 成都 610000)

腰痛(Low back pain,LBP)是指患者下背、腰骶、骶部、臀部或腿部一组疼痛的主观感觉，大约在60%～80%成年人在生活中都有腰痛的经历。调查显示，除上呼吸道感染以外发病率位居第二[1]，而其中85%～90%的引起疼痛的具体病理部位是不能完全确定的，并且没有什么特殊的病理变化被称为非特异性腰痛(Non-special low back pain，NLBP)。特点为疼痛明显、功能障碍明显、复发率高、治疗困难等，很大程度的影响着患者的生活质量。

中医学把之归属于“痹证”“腰痛”的范畴。《丹溪心法·腰痛》记载“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积”，而寒湿瘀阻证是其中较为常见的证型[2]。本研究针药合用，内外兼顾，标本施治，收集并整理葛洪《肘后备急方》的思想，制作出“葛氏腰痛方”内服外用，并配合温针灸观察其治疗非特异性腰痛寒湿瘀阻证的临床疗效，分析其有效性，为临床治疗非特异性腰痛提供一种简便有效的优化方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017年4月—2018年4月在五冶医院的80例NLBP寒湿瘀阻证患者为研究对象，通过查询随机数字表将患者分为观察组、对照组各40例。观察组年龄在49～66岁，平均年龄(56.9±8.7)岁；男性27例，女性13例；初中以下学历7例，初中以上学历33例；病程1～3年，平均(18.4±4.7)个月。观察组年龄在51～67岁，平均年龄(57.6±8.8)岁；男性28例，女性12例；初中以下学历10例，初中以上学历30例；病程1～3年，平均(19.2±4.7)个月。观察组和对照组患者一般基线资料比较，具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

根据美国及英国政府相继发布的LBP联邦指南[3]制定如下诊断标准：①病程≥12周；②病因不清楚；③排除脊柱特异性疾病；④排除神经根性疼痛；⑤排除脊柱外特异性疾病；⑥发作于肋缘以下、臀横纹(水平臀肌折纹)以上及两侧腋中线之间LB区域内的疼痛与不适感。

1.2.2 中医诊断标准

根据新世纪全国高等中医院校的教材《中医内科学》[4]制定的腰痛辨证标准拟定,寒湿瘀阻证腰痛，冷痛重着，转侧不利，逐渐严重，静卧病痛得不到缓解，受凉和下雨天加重。舌质淡、苔白腻，脉沉而迟缓。

1.3 纳入标准

①符合CNLBP诊断标准以及“腰痛”的中医诊断；②接受病情缓解药的病人必须停止用药2周以上；③已经接受其他的治疗，但效果没有明显改善，并已停止原有治疗者；④签定知情同意书进入临床研究的人。

1.4 排除标准

①不满足以上纳入标准；②严重的骨质疏松者,并伴有心、脑、肺、肝、肾和造血系统等严重疾病的人；③孕妇或哺乳期妇女、精神病患者及营养不良、身体瘦弱者等。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组

采用葛氏腰痛方内服外用配合温针灸。

(1)葛氏腰痛方内服外用：根据葛洪《肘后备急方》中的卷四“治卒患腰肋痛诸方第三十二”，针对风寒湿入侵从而导致气血瘀阻从而“不通则痛”，组方选用：独活20 g，炮附片5 g，当归10 g，细辛3 g，桑寄生20 g，桂枝15 g，防风10 g，川芎10 g，白芍10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，熟地黄20 g，白术20 g，威灵仙20 g，牛膝15 g，杜仲15 g，秦艽18 g，延胡索15 g。上药每日1剂，每剂煎4次，前3次混合，第4次单独存放作为外熏液，患者每日3次温服，连用2周。

中药熏蒸为内服中药残渣再加水1 000 mL，先浸泡30 min，然后文火煎煮，待蒸发至剩下水液大致在300 mL时，将药液装入中药熏蒸仪(湖北健身医疗器械有限公司)，并进行稀释。启动后调节喷气头，对准患者腰背部处约20 cm，不要接触到皮肤。每次熏蒸0.5 h，2日1次，每周3次，连续2周。

(2)温针灸：患者取仰卧位，穴位均严格按照2006年颁布的国家标准《GB/T 12346-2006腧穴名称与定位》，选用腰阳关、肾俞、委中、阳陵泉、大肠俞、命门、承扶、阿是穴、腰夹脊穴。穴位处用75%酒精进行规范消毒，将0.35 mm×50 mm的针灸针刺入相应穴位，行提插补泻手法，使局部出现明显酸胀感为度；随后将清艾条切成长度为2 cm长柱段，穿过针灸针上端，并放置厚纸片隔离艾条和皮肤之间，再点燃艾条上端，每次2壮，2日1次，连续2周。

1.5.2 对照组

采用常规药物内服。

(1)双氯芬酸钠缓释片内服：双氯芬酸钠缓释片(国药准字 H10970209，规格0.1 g)，每日1次。(2)腰痛宁内服：腰痛宁(国药准字Z13020898，规格1.5 g)，每日1次。疗程均同观察组。

1.6 评价指标

根据VAS、腰痛指数评分表、腰椎前屈的指地距离(finger and floor distance，FFD)和Schober试验、Barthel指数、疗效指标等项目评估改善情况。出院3个月电话随访询问患者的疼痛情况。

(1)VAS视觉模拟量尺[5]:VAS指数从0～10，由患者在其中画出与自己疼痛程度相符合指数，指数在0～3分为轻度疼痛，3～7分为中度疼痛，大于7分为重度疼痛。指数越大疼痛越严重。

(2)Oswestry腰痛指数(OSW)[6]：OSW指数包括10个部分。每一部分有6个程度递进的提问，积分指数从0～5，合计最大积分指数为50，积分指数越高表示ADL影响越大。

(3)腰椎前屈的指地距离(finger and floor distance，FFD)[7]和Schober试验[8]：首先在患者双髂后上棘连线的中点以及其下方5 cm做标记画点，FFD测量时告诉患者双足并拢，膝关节伸直并腰椎自然前屈，当患者发生疼痛或屈曲受限，测量患者中指尖距地面的距离；Schober试验则要在腰椎前屈最大角度时，测量之前所标两点距离，如果距离<5 cm则表示有可能腰椎活动度下降。

(4)日常生活能力：通常采用改良Barthel指数评定ADL能力，包括进食、个人卫生、洗澡、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走45 m、上下楼梯10个项目。

(5)疗效指标：参考《中药新药临床研究指导原则》[9]拟定，临床治愈指标为患者腰痛及其相关症状完全消失；显效为患者腰部疼痛大部分消失，仅部分诱因情况下方出现疼痛，且疼痛轻微可忍受，不影响日常生活工作；有效为患者腰痛症状和体征均有所改善，但病情不稳定，容易反复；无效为临床症状或体征均无变化，甚或加重。

1.7 统计学方法

应用SPSS18.0统计软件进行处理，计量资料应用t检验进行分析，计数资料应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS与Oswestry腰痛指数

两组患者在治疗前后进行VAS和Oswestry腰痛指数评定，治疗后两组均与治疗前有统计学意义(P<0.05)；而组间比较，观察组在VAS无统计学意义，在Oswestry腰痛指数优于对照组，结果有统计学意义(P<0.05)。在出院3个月后的电话随访中，VAS和Oswestry腰痛指数观察组均优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组VAS和Oswestry腰痛指数比较

注：与治疗前相比，#P<0.05;与对照组相比，*P<0.05

2.2 腰椎前屈的指地距离(FFD)、Schober试验和Barthel指数

表2 两组指地距离(FFD)、Schober试验和Barthel指数比较

注：与治疗前相比，#P<0.05;与对照组相比，*P<0.05

两组患者在治疗前后进行VAS和Oswestry腰痛指数评定，治疗后两组均与治疗前有统计学意义(P<0.05)；而组间比较，观察组在FFD和Schober试验均优于对照组，结果有统计学意义(P<0.05)；两组患者在治疗前后进行日常生活能力Barthel指数评定，治疗后两组与治疗前有统计学意义(P<0.05)；而组间比较，日常生活能力Barthel指数两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 疗效比较

见表3，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组疗效标准比较(例)

3 讨论

腰痛是世界性难题，根据美国和英国政府相继颁布的LBP 临床指南，将LBP分为三类：①坐骨神经痛/根性疼痛综合征；②特异性下腰痛：如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP；③非特异性下腰痛(NLBP)。一般来说前两者的发病明确，结合病史、体检以及影像学的检查临床上诊断比较容易，但是NLBP的临床表现多样，又缺乏特异性的影像学支持，所以出现误诊的情况非常多[10]，所以非特异性腰痛有着明显的疼痛及功能障碍、复发率较高、治疗困难等诸多特点，严重影响了患者的生活质量[11]。

本病属于中医的“腰痛”“痹症”等范畴[12]。腰为肾之府，肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经循行于腰背部，络肾。年老体弱、房劳过度伤肾气，使肾中所藏的精气亏虚，不够濡养筋脉，则发生腰痛。《证治准绳·腰痛》：“有风、有湿、有寒、有热、有闪挫、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也”。虽然其辨证较多，但寒湿瘀阻证是最常见之一。《内经》中提到：“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。而针对其发病原因和机制，也成立了祛风散寒除湿化瘀的方法。

“葛氏腰痛方”来源于葛洪《肘后备急方》，独活、防风疏风，附片、桂枝散寒、止痛，茯苓、白术祛湿，直指风寒湿之邪；而熟地黄、杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾以求强筋骨；而川芎、延胡索活血行气，祛瘀止痛；威灵仙、细辛祛风散寒止痛；芍药镇痛通经。全方联用，共奏祛湿消风散寒之功。且清代吴师机提过“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药”，因此以内服之药外用熏洗，可以直达病所，避免“首过效应”。

而温针灸方面，针对风寒湿之病机，采用温经通络的艾条与催发经气的针刺结合，可发挥针刺调整脏腑之气，又可以利用灸法来温阳散寒、祛风除湿，两者相辅相成，提高疗效。而在选穴方面，有通络止痛，发挥近治作用的局部取穴，如阿是穴、腰夹脊穴等；亦有发挥疏通筋络、散瘀活血的远治取穴；如委中等，诸穴联用以求内补肝肾，外祛风寒湿之邪[13-15]。而从现代医学来看，针灸能有效治疗腰痛，主要机理包括兴奋5-羟色胺能神经元， 抑制脊髓水平疼痛传递和丘脑水平疼痛传递[16]；此外，脑内阿片肽、八肽胆囊收缩素、催产素等神经递质也发挥着重要的作用。

综上所述，采用葛氏腰痛方内服外用配合温针灸治疗慢性非特异性腰痛寒湿瘀阻证，其直指病机，疗效确切，对今后慢性老年性康复疾病可带来较大的社会效益，具有深入研究的价值。