《伤寒论》“心下”意义探微

郝云，张欣萌，赵一敏

(白银市第二人民医院中医科，甘肃 白银 730900)

成无己《注解伤寒论·严序》誉言：“伤寒论十卷，其言精而奥，其法简而详……”[1]。陈修园《伤寒论浅注·浅注凡例》指出：“是书虽论伤寒，而百病皆在其中，内而脏腑，外而形身，以及血气之始生，经俞之会通，神机之出入，阴阳之变易，六气之循环，五运之生制，上下之交合，水火之相济，热实寒虚，温清补泻，无不悉备”[2]。《伤寒论》太阳、阳明、少阴、厥阴病篇，见心下有水气、心下支结、心下痛、心下痞、心下悸、心下濡等“心下”者，计四十一条之多，涉及小青龙汤、柴胡桂枝汤、大陷胸汤、半夏泻心汤、真武汤、栀子豉汤等方，蕴含中医形躯部位、运气脏象、六经方证，亦即陈氏所言“内而脏腑，外而形身，……六气之循环，五运之生制，……热实寒虚，温清补泻”之理。

1 形躯部位之“心下”

《灵枢·本脏》言：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣”。顺承医经之旨，《伤寒论》辨证论治体系，以症状体征诊视察验及六经病证归属研判为其精要。作为《伤寒论》条文关键术语，“心下”之基本含义，即症状体征形躯部位。

《伤寒论》太阳病篇第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条“伤寒，心下有水气，咳有微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”前后两条，所论病症散在多发，不拘一处，皆因“心下”水气，泛溢流行，变动不居。此“心下”，侧重表达“在里”“在内”区位之意，属于抽象形躯部位之“心下”。

《伤寒论》阳明病篇第205条“阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。”少阴病篇第321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”厥阴病篇第356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”等计三十九条之“心下”，即心前区之下，胃脘及之上，属笼统或具体形躯部位之“心下”。

2 运气脏象之“心下”

《伤寒论》条文，辨脉证，立方治，涉及脏腑名称者少；多见“心下”者，皆因心为君主之官，阳中之太阳，“心下”所蕴含运气脏象生理病理，性命攸关，非同寻常。

《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉”。《素问·六节藏象论》言：“心者，生之本神之变也；其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”。合解经文：心为生命之根本，藏神明而主血脉，应太阳而通夏气。《素问·六微旨大论》言：“……太阳之上，寒气治之，中见少阴……少阴之上，热气治之，中见太阳……”。示太阳少阴运气表里互动关系。《素问·五运行大论》言：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾。其在天为热，在地为火，在体为脉，在气为息，在脏为心。……北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。其在天为寒，在地为水，在体为骨，在气为坚，在脏为肾”。经文以六生、五在、南北、寒热、水火、心肾等系列联动关系，构建运气脏象学理系统，是为医理之原。综上经文：太阳本火而标水，少阴本水而标火；太阳即火中之水，少阴即水中之火；太阳与少阴，分之为二，合之为一，亦阴亦阳，通应南北、寒热、心肾，是为造化之源，生命之本。

清代医家张隐庵，以运气原理阐释《伤寒论》学理体系。《伤寒论集注·凡例》言：“本论太阳、阳明、少阳，三阳也；太阴、少阴、厥阴，三阴也。三阴三阳谓之六气，天有此六气，人亦有此六气，无病则六气运行，上合于天。外感风寒，则以邪伤正，始则气与气相感，继则从气而入于经。世医不明经气，言太阳便曰膀胱，言阳明便曰胃，言少阳便曰胆，迹其有形，亡乎无形，从其小者，失其大者，奚可哉！”[3]张氏强调,须以阴阳运气原理为其“大者”，脏腑经络生理病理为其“小者”，核心要义是据阴阳运气原理之道，统脏腑经络生理病理之术。

清代医家柯琴《伤寒来苏集》言：“心者，三阳夹界之地也。内由心胸，外自巅顶，前至额颅，后至肩背，下及于足，内合膀胱，是太阳地面。此经统领营卫，主一身之表证，犹近边御敌之国也。内自心胸至胃及肠，外自头颅，由面至腹，下及于足，是阳明地面。由心至咽，出口颊，上耳目，斜至巅，外自胁，内属胆，是少阳地面”[4]。“伤寒多心病。以心当太阳之位也。心为君主，寒为贼邪，君火不足，寒邪得以伤之，所以名为大病”[4]。柯氏学说，启示太阳失和，三阳邻接，内及少阴之系列连贯生理病理。《伤寒论》含“心下”条文，太阳篇计三十四条，见阳明、少阳、少阴、厥阴等篇计七条，亦为太阳相关病证，足见六经涉“心”病证之甚。

据上医经论述、医家学说，设若以“下”为“在下”“向下”之方位、态势、趋向，则《伤寒论》“心下”，言南而及北，言寒及而热，言火而及水，言太阳而及少阴，关乎乾坤水火交通，内应心肾等脏象经络、气血津液等生理病理，寓意深广。

3 六经方证之“心下”

太阳少阴，水火根本，脏腑之主，气血所依。概览《伤寒论》“心下”涉及方证，或火运偏盛而为实热，或水运偏盛而为虚寒，或水火盛衰纠结而为寒热虚实错杂，浅则为害三阳，重则逆犯三阴，病变纷纭，俱系心肾，关乎周身。

一是火运偏盛而为实热。《伤寒论》第375条“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤”。本条出自厥阴病篇，而非厥阴病证。下利、烦、心下濡，类似厥阴病厥逆、心烦、下利、心痛等主症，恰与太阳汗吐下后，或阳明下之过早，而见心中懊恼、虚烦不得眠等证机理相同。主方栀子豉汤，清宣而肃降，泻心胸蓄热。黄宫秀《本草求真》载：“栀子味苦大寒，轻飘象肺，色赤入心。……能泻心肺邪热，使之屈曲下从小便出……”[5]。《伤寒论》第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。关脉内应中土、中气、中焦、胃脘等。中土之于天地，是六气承制、五行生克之部分；中气之于人身，是贯通脏腑气机，气血化生，精神意志，起居动静之枢轴。[6]中土失运，中气滞碍，中焦痞塞，交通不畅。心下痞满，按之柔软，是邪热壅聚，非有形结热。大黄黄连泻心汤沸水浸泡，取清寒之气以祛邪，去其泻下之质以顾正。《伤寒论》第135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。沉为病在里，紧为邪实结痛，是邪热入里，病及阳明。尤怡《伤寒贯珠集》言：“仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰夹食，相结不解，则成结胸”[7]。心下痛，按之石硬，指向郁火与留饮互结于胸膈，治以通泄郁火，攻逐水饮痰结，主方大陷胸汤。

二是水运偏盛而为虚寒。《伤寒论》第40、41条小青龙汤方证，是寒邪外袭，阳运内衰，水气外不达皮毛为汗，内不化为津液，下不通调为小便，停蓄为饮。因“水气”妨害不同，发为干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘等症。唐宗海《伤寒论浅注补正》言：“小青龙是寒动其水证”[2]。道出了小青龙汤方证火运不宣，中阳困顿，水饮内停，外为寒侵，内外互动病理机制。小青龙汤辛散温通，解表寒，助阳运，化滞留“心下”水气。《伤寒论》第163条“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。是太阳病误下，表证仍在，阳气受损，浊阴犯中，下利不止，心下痞硬。治以表里兼顾，重在温补；理在中之虚，解在表之热，主方桂枝人参汤。《伤寒论》第82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。柯雪帆观点：“可以认为少阴病篇中所描述的证候是真武汤的本证，而太阳病篇中的真武汤证(本条)是太阳病表热未罢，外邪入里，损伤阳气而导致少阴病。是表里同病，也可以说是太阳少阴并病，而以阳虚水泛的少阴病为主”[8]。太阳病误汗伤阳，火运衰微，水气泛滥；清阳不升则眩，肢体筋脉失养则瞤动震颤。“心下悸”合相关症状，指向君火不化寒水。真武汤以姜附暖少阴之寒，苓术化太阴之水，芍药敛厥阴之阳。

三是水火盛衰纠结而为寒热虚实错杂。《伤寒论》第146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。郝万山观点：“本证成因：太阳表证未除，邪气又入少阳，并兼太阴表证”[9]。寒热，兼属太阳少阳证；肢节烦痛，属太阴表证；微呕，属少阳证；支结，即郁虚交阻，梗结胀满。心下支结，合相关症状，指向太阳、少阳、太阴同病，寒热虚实错杂；治以太少并调，外解内和，主方柴胡桂枝汤，解表、透热、补虚、温寒。《伤寒论》第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。胡希恕观点：“伤寒五六日，这都是去表而内传的时候，起码传少阳的时候多”[10]。伤寒病入少阳，误治未变者，与小柴胡汤，运枢转开，调少阳以和太阳[11]，俾使汗出热退而解；若(心下)“但满而不痛”，指向停痰、郁火、伤中，为寒热虚实错杂之痞，治以辛开苦降，消痰清火，温中补虚，主方半夏泻心汤。《伤寒论》第103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。李克绍观点：心下急“即胃脘部有拘急不舒的感觉”[12]。太阳病及少阳，误下而未变者，先与小柴胡汤和解；若见呕不止、心下急、郁郁微烦，乃心烦喜呕、胸胁苦满之变局，则属少阳、阳明结热趋向深重，胆逆犯胃伤脾，腑实结聚；须和解少阳与通下阳明并举，主清其热而微温其寒，重损其实而轻益其虚，达其表而通其里。

4 小结

《伤寒论》条文，集叙述症状体征，阐释生理病理，确定治则方药于一体，“其言精而奥，其法简而详”；关键词“心下”，贯通形躯部位、运气脏象、六经方证，上合医经要旨，兼备形神，深入浅出，充分体现整体观念与辨证论治精神。本文谨据医经医论、名家学说，释文解字，关联互证，以企见微知著，旨在探究解读《伤寒论》理法方药体系思路方法。