论以经筋理论指导中风后上肢痉挛性瘫痪的中医康复治疗

高森,刘琪,苏鑫童*,马晓晶,薛立功

(1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

中风病具有较高的发病率和致残率[1]。肢体痉挛是脑卒中的常见并发症，可造成患者肌肉短缩疼痛和关节挛缩，形成异常运动模式，从而影响患者日常功能活动，并限制患者的康复[2]。大量临床研究表明，中风后上肢痉挛性瘫痪的发生率明显高于下肢，且较下肢有更高的康复难度[3]，缓解痉挛状态是卒中后恢复过程中所要面对的核心问题，也是目前康复医学研究的主要方向[4]。经筋理论是传统中医经络学说的重要组成部分，与肌肉关节的运动功能密切相关[5]。本文旨在探讨如何以经筋理论指导中风后上肢痉挛性瘫痪的中医康复治疗，以期为临床提供参考。

1 以经筋理论指导中风后上肢痉挛性瘫痪中医康复治疗的理论依据

中风后上肢痉挛性瘫痪是由于脑血管病后上运动神经元损伤，导致牵张反射兴奋增加，进而引起速度依赖性紧张性牵张反射亢进，以肌张力增高伴有腱反射增强为特点的上肢运动功能障碍[6]，根据现代康复医学理论，治疗的关键在于抑制和缓解痉挛，协调上肢伸肌和屈肌之间的张力，纠正异常运动模式，诱发分离运动，从而建立正常的上肢运动模式，降低致残率[7]。

《素问·痿论》认为“宗筋主束骨而利机关”，十二经筋分别起于四肢末端，结聚于骨骼关节，主要的生理功能是约束骨骼，联络四肢，主司关节之屈伸，与人体的肢体活动和运动功能有着密不可分的关系。中风后上肢痉挛性瘫痪主要表现为上肢屈肌筋肉拘急，肘、腕、指关节屈曲，伸展困难，甚至伴有痉挛疼痛。上述临床表现正契合中医“痹在于筋，则屈不伸，筋挛节痛，不可以行”(《素问·痹论》)以及“经筋之病，寒则反折筋急”(《灵枢·经筋》)，故中风病虽属中医内科病证，病机虽有脏腑虚实之分，但就中风后上肢痉挛性瘫痪的病位而言，则在于筋，属于中医经筋病的范畴。前人治疗中风偏瘫，多注重肢体痿废无力，故而每多从痿病论治，强调脏腑虚实，并认为“治痿独取阳明”，但却未意识到迟缓性瘫痪与痉挛性瘫痪的不同，轻视经筋的作用而未能从经筋论治，影响康复疗效甚至可能加重痉挛状态[8]。综上所述，对于中风后上肢痉挛性瘫痪的中医康复治疗，应以经筋理论为指导，从经筋辨证论治。

2 经筋理论指导下的中医康复治疗方案

根据《素问·调经论》中“病在筋，调之筋”的治疗指导原则，采用经筋理论指导本病治疗。《灵枢·经筋》说：“经筋之病，寒则反折筋急……阴急则俯不伸”。中风后上肢痉挛主要表现为屈肌张力异常增高，伸展困难，即患侧肩关节外展外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节屈曲，手指屈曲内收，这完全与手三阴经筋所分布筋肉挛缩状态相符，故可视为手三阴经筋“寒则筋急”，治疗时首先应舒缓手三阴经筋之急。同时，肌肉可分为主动肌与拮抗剂，上肢经筋则分为手三阴经筋与手三阳经筋。若相互对应，则手三阳经筋所主之伸肌为手三阴经筋所主上肢屈肌的拮抗肌，为平衡拮抗肌与主动肌之间的张力，则可刺激手三阳经筋相应的筋结点，促使肌肉收缩，防止伸肌萎缩。具体治疗方案如下。

在常规Bobath康复疗法的基础上进行中医经筋康复，每日1次，每次30 min，每周训练5 d，每疗程3周。中医经筋康复治疗的要点在于个体化经筋辨证，根据十二经筋分布规律设计良肢位摆放，制定相应的训练方案：①经筋良肢位摆放：在标准良肢位摆放的基础上，结合患者经筋张力状态适当调整角度，以利于经筋力学传导。②采用个体化经筋辨证，循各经筋用触摸、按压等手法寻找筋结点，并施行相应的按摩手法，手太阴经筋：尺泽次(在肘屈侧面，当肱二头肌肌腱桡侧，肘横纹上)、肩内陵次(在肩前部，当肱骨结节间沟中)；手厥阴经筋：曲泽次(在肘部，当肘横纹中，肱二头肌尺侧缘)、举肩次(在腋前部，当喙肱肌肌腹处)；手少阴经筋：少海次(在肘部屈面，肘横纹尺侧端)、肱骨内髁(在肘部屈面，正当肱骨内上髁处)、青灵次(在上臂尺侧中部，当肱二头肌、肱三头肌肌间沟中)、极泉次(在腋窝顶部，当腋动脉波动处)；手阳明经筋：手三里次(在前臂桡侧，当指总伸肌与旋后肌交界处)、肱骨外髁(在肘部，正当肱骨外上髁处)、肩髃次(在肩部，肩峰前方锁骨外端三角肌前束抵止处)、肩井次(在颈根部，当肩胛内上角直上，斜方肌上束与提肩胛肌交界处)；手少阳经筋：天宗次(在肩背部，正当冈下窝中)、肘尖次(在肘部，正当尺骨鹰嘴处)；手太阳经筋：小海次(在肘尖部，当肘尖与肱骨内上髁之间)、肩贞次(在腋后部，当大小圆肌与肱三头肌长头交错处)。手三阴经筋筋结点用指揉法放松，手三阳经筋筋结点用拇指拨法刺激。③诱发主动运动：协调手三阴经筋与三阳经筋间的力学平衡，诱导患肢按经筋传导方向运动，在筋结点施行按摩手法的同时让患者积极进行相应的主动运动。

3 临床验案举隅

患者韩某某，男性，64岁，退休，1月前因脑梗塞突发右侧肢体活动不利，于我院就诊时患侧上肢已开始出现痉挛及共同运动模式，上肢肩、肘关节控制差，伴肩关节疼痛，肘腕关节屈伸困难，上肢Brunnstrom运动功能评定2级，简化Fugl-Meyer运动功能评分18分，改良Ashworth肌张力分级3级。患者中风后上肢痉挛性瘫痪，出现屈肌异常运动模式，治疗目标在于抑制痉挛，诱发上肢主动分离运动，提高关节活动度。通过查找发现以下病变经筋及筋结点：手太阴经筋：尺泽次、手少阴经筋：少海次、手阳明经筋：手三里次、手少阳经筋：天宗次。患者取仰卧位，先以指揉法放松尺泽次及少海次，每点操作约5 min；再以拇指拨法刺激手三里次及天宗次，在弹拨筋结点的同时诱导患者做伸肘抬腕动作，每点操作约5 min。完成以上筋结点推拿后再配合被动拔伸患肢及主动双手交叉上举，持续约10 min。上述治疗每日1次，每次共计30 min，每周5次，每疗程3周。经3疗程治疗后患者右侧上肢出现分离运动，痉挛较前改善，肩痛减轻，肘腕关节可屈伸，上肢Brunnstrom运动功能评定4级，简化Fugl-Meyer运动功能评分47分，改良Ashworth肌张力分级1+级。

4 总结

经筋理论是中医传统经络理论重要组成部分，结合现代生物力学研究，十二经筋是对人体十二组运动力线所涉及的肌肉、肌腱、筋膜生理病理规律的总结[9]。中风病虽属于中医内科脏腑病的范畴，但中风后所致的肢体瘫痪则与经筋所司的运动功能密切相关[10]。运用经筋理论，从经筋力学规律出发，查找筋结点，设计出相应的中医康复治疗方案，可更有针对性的缓解肢体痉挛状态，改善患肢运动功能，发挥中医特色优势。

康复医学虽属于现代医学的一门学科，但康复治疗却是一个系统工程，随着现代中医康复理念的提出，以及临床上对中风病患者康复介入治疗后产生的良好效果，医学界对中风病的中医康复治疗越来越重视[11]。因此，我们需要将康复医学与中医学紧密结合，相互借鉴彼此的理论，以期更好地服务于临床。