王新志教授辨治湿热型瘀血舌思路探讨

王博,王新志

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

瘀血舌象具有舌质淡紫、绛紫、青紫、瘀斑、瘀点等舌色及舌下静脉曲张等特征。任何疾病或疾病的过程中均可出现瘀血舌症状，由于舌具有特殊的解剖结构，因此，症状往往在舌上有明显的表现，且有时先于身体的症状出现。由于它诊察方便,指标客观,反应灵敏,因此使辨证的正确性大为提高,对治疗的指导意义极大。笔者有幸跟随王教授学习，窥得一二，现将其辨治瘀血舌思路介绍如下。

1 治病求本，标本兼顾

中医学认为人体是一个有机的整体，强调“有诸内必形诸外”“司外揣内”。望舌是中医四诊必不可缺的一部分，每种疾病，都可结合辨舌决定诊断与治疗。舌为心之苗，脾之外侯，而舌苔则是由胃气化生，正如《形色外诊简摩·舌质舌苔辨》[1]中所言：“夫舌为心窍,其伸缩展转,则筋之所为,肝之用也。其尖上红粒,细如于粟者,心气挟命门真火而鼓起者也。其正面白色软刺如毫毛者,肺气挟命门真火而生出者也。至于苔,乃胃气之所熏蒸,五脏皆禀气于胃,故可借以诊五脏之寒热虚实也。”因此,谨察舌象之变化,能客观反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病位的深浅，病情的进展以及判断疾病的转归和预后。

王教授将舌诊的意义概括为“舌质显正气，舌苔显邪气”。其在论治瘀血舌时指出：瘀血舌形成原因众多，可总结为寒、热、暑、湿、疫毒、情志内伤、饮食、劳逸、外伤、痰饮等，临床表现上常虚实夹杂，寒热兼夹，标本混杂。结合文献资料及既往临床治疗经验，采用标证与本证联合的辨证方法，认为瘀血舌这一征象多为病理产物堆积而致，此为标；相对而言，导致病理产物形成的寒、热、湿、情志内伤等为本；在辨证过程中，应突出本证，将病理产物列为标证，使主次分明。当然在诊治的过程中，也常有舌苔与舌质反映不同症候的情况，此时则应依据其余兼证来做相应的判断。

2 舌面部位，分属论治

舌面分属是舌诊的重要理论之一，该观点起源于《内经》，并经过历代医家文字的演变而致[2]。其分属脏腑众说纷纭，其中清代陈修园《医医偶录》[3]对脏腑分属提出的观点对后世影响最大,即:“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”直至现代《中医诊断学》教材也主要采用这一观点。现代研究中，1844年Benjamln Ridge[4]亦指出:“每个脏器在舌上都具有特定的代表区域。当某一脏器产生异常时,则可在其相应区域中反映出来。”又如唐亚平[5]等通过舌边与脏腑关系的研究得出,患有肝、胆疾病的病例中舌边异常的比率较高，此外在舌边出现异样的病例中，肝脏是出现频率最高的脏腑病位证素因素,这也与以上观点不谋而合。

3 舌面瘀血，分期诊治

理论上瘀血舌证型繁多，王新志教授将瘀斑舌形成的主要原因进行分类，其一为热邪深重，燔灼津液，津枯血燥，而成瘀滞；其二温热夹湿，阻滞血络，血行不畅而致瘀；三为疾病后期，正气受损，津液耗伤，阴伤成瘀；四为先天正气不足或久病伤阳，过用寒凉，寒邪内侵，血行受阻，寒凝致瘀。

王教授认为受现代生活及饮食习惯的影响,瘀血舌临床发病多以本虚标实、虚实夹杂为主,其中以温热夹湿证较为多见。在治疗上，王教授去繁就简，将其病变演化大致分为三个阶段：湿热期——痰热期——痰热瘀血互结期，并对病程发展的每个阶段提出具有针对性的治疗方法：湿热期则清热健脾利湿，而针对湿与热之间的所占比例变化，可灵活调整清热与利湿的药用分量，临证常在三仁汤、甘露消毒丹、黄连温胆汤等基础上加减；痰热期则健脾化浊清热，此期以浊邪为胜，治疗以化浊为主，临证时常以患者舌苔来判断浊邪深浅，用药则是在前方加减的同时加重化浊之品，临床常用石菖蒲、苍术、天竺黄、胆南星等，浊邪严重时也可辨证酌情使用麝香，以芳香化浊，效果显著。

随着病情的进一步发展，湿热之邪耗伤津液，痰热阻滞，气血不畅成瘀，而致痰、热、瘀三方相互为害。久病伤阳，此阶段因正气长期抗邪，而形成邪实为主，正气不足的证候。因此治疗时应注意观察正气的变化，尊崇《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》的“病痰饮者，当以温药和之”而以“温化”为主，用药常去除寒凉、攻邪之药，稍加性温之品以助正气，如桂枝、姜半夏，或将前方中具有寒凉之药改变炮制方法，从“生”变“炒”移其性，取其用，精简用药。因此诊治时只要抓准根本病机，遣方用药即使无活血化瘀药物，也能不祛瘀而瘀自去。

4 气血同行，相辅相成

“气为血之帅”，王教授在开方时常加理气药，以气助血运，常选陈皮、枳壳、香附等。如若病程日久，缠绵难愈者，可酌加活血化瘀药物，对此王教授也常选用活血与理气兼备之药，如郁金、川芎、丹参、鸡血藤等，以达到消散瘀血的目的。当然，在查舌过程中，需要注意，对于女性患者，要询问是否处于月经期，如若经期出现瘀血舌，可能为生理性表现，为保证诊断的正确性，可待月经过后再行诊断。

5 瘀血舌的临床意义及其危险因素

瘀血舌的古代文献最早出自于张仲景《伤寒杂病论》，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》曰：“病人胸满, 唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟, 腹不满, 其人言满者, 为有瘀血”。

瘀血舌的现代研究对临床诊断具有极其重要的意义。疾病过程中能够出现瘀血舌象的主要有肝胆疾病、肿瘤、高粘滞血症、肺心病、HIV、糖尿病、痴呆、脑血管疾病、舌部微血管炎及舌痛症、肾炎、舌淀粉样变、鼻炎、鼻咽癌、白血病、声带息肉、心绞痛、物质禁断综合征、冠心病、癫痫、子宫肌瘤、痛经、痹证、胃脘痛、便秘等[6]。

王教授临床常秉持着仲圣“见肝之病，知肝传脾”之理念，并指出：临证不仅要以减轻患者所苦为本；更应以及早评估患者风险、预后为终；同时也要站在科研前线，关注科研走向，即时查找相关资料，将病情的发展趋势、风险、预后告知患者，以杜绝后患。

6 病案举隅

许某某，男，39岁，河南郑州人，于2017年12月6日初诊：舌部瘀暗，舌边瘀斑，舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦滑。口干苦，纳眠可，大便不成形，小便可。检查：血管造影：未见明显异常。肠镜：肠道息肉，肝囊肿。既往史：高血压病，高脂血症。患者辗转多个医院，应用活血化瘀药物效果不佳。中医辨证为肝胆湿热，血行瘀滞证。治以清泻肝胆，清利湿热。方选三仁汤合黄连温胆汤加减，药物如下：炒白术30 g，炒薏苡仁30 g，炒苍术15 g，姜厚朴12 g，茯苓12 g，陈皮12 g，姜半夏12 g，黄连12 g，桂枝6 g，泽泻30 g，石菖蒲12 g，制远志12 g，北柴胡12 g，7付，水煎服，日1付。2017年12月15日二诊：症状减去六成，舌质红，舌瘀斑，苔黄不厚，大便日2次，脉细。守上方，加五加皮20 g，以补肾利湿。2017年12月25日三诊：舌质红，舌部瘀斑以不甚明显，守上方，五加皮改为30 g以巩固治疗。2018年1月3—2018年1月22日，患者自行于简易门诊按上方服用14付后病情反复，前来就诊，诉口干口苦加重，舌质淡，舌苔白厚腻，舌部瘀斑未见明显加重，纳食差，失眠。故重整处方：白术30 g，麸炒薏苡仁30 g，炒白扁豆20 g，麸炒苍术15 g，姜厚朴12 g，茯神20 g，陈皮12 g，姜半夏12 g，石菖蒲12 g，炙甘草6 g，黄连6 g。7付，水煎服，日1付。后随诊两次，病情好转，方药未予调整，继服7付，愈。

按语：患者以舌部瘀斑为主，且活血化瘀罔效，结合四诊，舌红，瘀斑聚集部位为舌边，舌面分属，舌边属肝，结合兼证苔黄厚腻、大便不成形、口干苦，究其根本，是以肝胆湿热在先，血行瘀滞在后。湿热内蕴，损伤脾胃，伤及肝胆，导致气机郁滞，血脉瘀阻，痰浊内生，气血痰互结。一诊时方中以炒白术、炒薏苡仁、炒苍术、茯苓、泽泻健脾利湿；陈皮、姜厚朴理气助运；姜半夏、石菖蒲、制远志化痰去浊；以黄连泻热；桂枝助阳；柴胡引经直达病所。病情反复时，观其舌质淡，苔白腻，考虑长时服用寒凉药物，伤及脾胃，脾阳虚而寒饮不化，故黄连减为3g，去竹茹，加炒白扁豆20 g。值得一提的是，患者在诊治期间自行守方服药，病情反复，惹人深思，王教授常说效也更方，效不更方，即是遣方用药起到一定的疗效，但随着病情发展亦或好转，该方已与当前证型变化不相符合，因此效也更方。

7 总结

临床诊治疾病应开阔思维，血瘀的形成是导致瘀血舌的外在征象，并非疾病的内在本质，由于中医某些病证使用“活血化瘀”疗效显著，使得许多医家将其提到了很高的层次。但中医根本实为“辨证”二字。临床单纯活血化瘀却疗效欠佳的原因为——血瘀证型形成机理各有不同，治病当溯本求源，根据不同血瘀证型，采取相对应治法。从舌面脏腑分属与经络循行相结合，定位与定性相结合，认识到该病根本病机，也应考虑到各致病因素与“瘀血”症状之间的因果关系，从而确立治法，对证选方，不能只是单纯的“见瘀治瘀”。