胡国恒教授论治中风后抑郁

田丰铭，徐雅倩，胡国恒

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007; 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410208)

胡国恒教授系湖南省名老中医，全国第六批名老中医学术继承人，博士生导师。从事临床工作30余年，擅长治疗内科常见病及疑难杂症，尤其对各类头痛、眩晕、睡眠障碍、中风偏瘫、癫痫、痴呆、帕金森病、冠心病、高血压病等疾病的治疗有独特的经验和较好的疗效。

中风，又名卒中，在古时中医有真中风与类中风之分。我们现代医学研究的中风为脑血管意外，古时归属类中风，目前是我国三大主要致死疾病之一，其发病率与致死率、致残率均居高水平[1]。中风常造成对患者身心的双重打击，中风后遗症期是患者经过急性期与恢复期而处于某些中风症状遗留的时期，此时患者常出现中风后抑郁(post-stroke depression,PSD)[2-3]。PSD属于中风后遗症中诸多继发病症的一个常见病症，国内外诸多文献报道其发病率约为22.4%～33.1%[4-6]。胡教授经过长期临床发现，PSD患者主要有情绪喜怒无常、悲愤欲哭、回避亲疏、焦虑偏执、丧失情趣等症状，与传统中医内科学“郁证”这一疾病有所不同，现将其论治经验汇总如下。

1 博古通今，识郁新论

1.1 脏虚神乱

中风的病机描述以《素问·厥论篇》中：“阴气盛于上则下虚，而邪气逆……逆则阳气乱，阳气乱，则不知人也”最为恰当。据统计中风发病人群集中于高龄男性，并伴有高血压、糖尿病、高脂血症、无症状性颈动脉狭窄等危险因素[7-9]，而这些危险因素的产生，实质上反映了人体脏腑亏损。

《诸病源候论·风病诸候上》中说：“风惊邪者，由体虚，风邪伤于心之经也”，阐明了气虚风中神明之府，情志为变。《灵枢·本神》中说“肝气虚则恐，实则怒……脾气虚则四肢不用，五脏不安……心气虚则悲，实则笑不休”，脏腑气血盛衰是造成情志变化的基础，PSD从表象上看是患者情志之变，实则与脏腑亏虚密切相关，在脏不同，在症各异。

1.2 经损而郁

《医学衷中参西录》中言:“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用藏于心”，脑为髓海，神明之寄所。《古今名医汇粹·脑漏证》中道：“夫髓者至精之物，为水之属；脑者至阳之物，清气所居”，卒中发生后，髓海亏虚，浊瘀阻滞，神明受扰。《圣济总录·髓虚实》中说：“髓虚者，脑痛不安，身常清栗；髓实者，身体烦躁，勇悍惊热”，结合现代医学知识，中风为中枢神经受损而致身心缺陷，马砚涛等[10]发现神经功能缺损程度与抑郁发生风险呈正相关。

那么回归中医的角度，造成PSD的根本原因为髓海受扰，而髓海之所以受扰在于与脑髓相连的经络受损阻滞。

《针灸甲乙经·四海》中云：“人有四海，十二经水者皆注于海”，其中厥阴肝经“连目系，上出额，与督脉会于巅”，足太阳膀胱经“从巅入络脑”；此外督脉，为阳脉之海，入属于脑，三者与脑直接相连。卒中后，髓海为浊瘀阻滞而损，行于脑内的三经，亦会为浊邪所害，故而经气不能通利。三者之中以督脉为重，张锡纯谓：“脑为髓海，乃聚髓处……缘督脉上升灌注于脑”，督脉为肾精与脑髓相通的重要通路，督脉为浊邪所损，自见髓海失养，神明难用。

1.3 脏瘀而郁

丹溪云：“气血冲和，百病不生，一有拂郁，诸病生焉”。《医经溯洄集·五郁论》“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义”，可见“瘀”与“郁”相通。中风后遗症期间，“瘀”伴随始终，瘀则不通，气血不畅，经络涩滞，阴阳难合。浊瘀日久则易生热化火，故常引起五脏五行生克失常，而致情志不畅。正如《素问·宣明五气篇》云：“精气并于心则喜，并于肺则悲，并于肝则忧”，讲的就是精气为浊瘀所滞，导致脏气偏盛而情志异常。PSD患者常常气机难畅故因郁而怒，《证治准绳·杂病》谓：“怒在阴阳，为阴闭遏其阳，而阳不得伸也”。

2 有板有眼，据证论治

2.1 调治气血，辨脏用药

PSD脏腑偏虚的病人常见神疲乏力，行为懒散，丧失情趣，默默喜静嗜睡，不欲与人言，多不伴焦虑、烦躁，但有思维与记忆力下降等症状。胡教授结合自身的长期临床经验与古代医家的认识，对脏虚神乱中各脏病症进行了系统的总结：肝胆属风木，司疏泄，舍相火，肝气亏虚，相火不足，则惊郁不定，胆气不足，则怯于见人，《圣惠方·治肝虚补肝诸方》指出“肝虚则生寒……悒悒情不乐，如人将捕之”，二者气虚可妄见少气，不能言，时时自惊。“邪哭使魂魄不安者，血气少而属于心也”，心在志为喜，心血虚少，则君主之官不得安位，神明难出，所愿不能，则常变动为悲；此外若君火不旺，阴邪凝滞而至心脉失养，亦见情绪反常。脾虚可见人多思虑，而又不欲见人之症象，《五脏论》中道：“脾气若不足……意和并惶，不欲闻人语”，因脾主忧思，脾虚者，中气不足，升清无力，不能使神聪目明。肺气之虚，造成患者不与言语，声低气怯之状，《圣济总录·肺虚》提到：“虚寒乏气，恐怖不乐，此是肺虚之候也”。

胡教授认为脏腑虚衰，气化不利，生化传输精气不能，先后天之精不济脑髓，髓海空虚则神志不明，故善忿乱悲郁。脑髓是由肾精化生而成，肾精是脑髓形成的物质基础。《管子·水池》曰：“肾生脑”，人始生，先成精，精成而脑髓生。肾藏先天之精，故肾精充盛是脑髓得养的关键。脏腑之本在肾中精气，《万病回春》中说：“虚怯症者，皆因元气不足，心肾有亏”。调治脏腑虚衰所致之神乱悲郁，填精益髓，养元益气，肾脑同治为本，据症分脏论治为标。

脏气亏虚案:王某某，女，49岁，离休职员。阵发胸闷心悸、窒息感4年余。患者5年前于办公室突然昏仆，不省人事，急送市中心医院进行诊治，诊为“脑溢血”，急送神经外科进行治疗，后患者意识逐渐清醒，左侧肢体肌力4级。后期康复过程中无明显诱因出现胸闷心悸、窒息感，心脏检查未见明显异常，遂来我处诊。就诊时自诉胸闷及窒息感常因劳累或情绪诱发，每次持续约10 min，每月可发作2～6次，伴流泪，大声呼喊可缓解，手足麻木，全身酸痛，平素容易焦躁，家庭关系不和睦，纳可，二便可。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110 mmHg，自服药物控制。舌淡，苔黄腻，脉细。西医诊断：①脑卒中后遗症期,中风后抑郁;②原发性高血压3级,很高危。中医诊断：①郁证;②中风。予方肾脑复元汤加减：熟地黄10 g，山茱萸10 g，山药15 g，黄芪30 g，红景天20 g，牡丹皮10 g，当归尾10 g,赤芍10 g，地龙10 g，桔梗10 g，郁金10 g，百合15 g，葛根30 g，柴胡12 g。予药14剂，日1剂，分温两服。

二诊：患者发作时胸闷、窒息感减轻，服药期间仅发作1次，时间持续约7 min。原方加入厚朴10 g，大腹皮15 g。予药21剂。

三诊：患者胸闷、窒息感消除，主诉肢体不利，伴见失眠，遂改从他病论治。

按语：本案卒中的患者，为脑溢血后脑髓为损，脑枯髓消。肾藏精，精生髓，故治疗此病首当填精益髓，益肾培元，胡教授运用验方肾脑复元汤[11]，填精益髓，养元益气，使人身脏腑先天精气得补。患者常有胸闷、窒息之感，常因劳累、情绪变动等因素诱发，据前述可考虑脾、肺二脏精气溃散，人多忧思。故以百合、桔梗开宣肺气，以葛根、柴胡升举中清之气，终收奇效。

胡教授在临证应用肾脑复元汤在辨脏用药方面加减，有所心悟：心肺气虚者，多用百合、炙甘草等可养心益肺；心胆气虚者，则可配伍天竺黄、竹茹、琥珀、竹沥等安神豁痰之品；心脾之虚者，可加红参、茯神、龙眼肉等益气培中之品；病在肝脾，则常伍葛根、柴胡之类。

2.2 建经通络，填髓除郁

经络为损的患者在临床上的表现可见患者在善悲多哭的基础上伴有手足麻木、肢萎废用、患肢冷肿、舌强萎缩、嗜睡等表现。因足太阳、足厥阴、督脉三经交通髓海，故以此三经主病最为多见。

胡教授认为经络者，溢气血，通营卫，以养人身脏腑。膀胱经上分布有五脏六腑的“背俞穴”以及八会穴中的血会膈俞，因此膀胱经受损则脏腑精气血难畅，从而容易诱发神乱，而PSD为其中表现之一，同时可见所经之处，因气血失养而致麻木酸痛及二便失常、肢废冷肿。厥阴肝经上分布有脾之募穴，八会穴之脏会的章门，以及肝之募穴期门，脾主忧思，肝主怒郁，故而肝经受损，在PSD的产生中有重要作用，肝经不利，人多郁怒，口咽为患，眩晕头痛。督脉通行诸身之阳，携肾中精气上达髓海，督脉受损，脑髓失养，元阳不达，譬如浮云遮日，万物昏蒙，则人之神识难明，四肢百骸难用。因此，此类病证需要以养元补髓填精等药需配伍健经通络之品，方能相得益彰，使药物效力达致病所。

经络瘀损案:张某某，男，65岁，退休职工。嗜睡善哭5月余。患者1年前突发右侧肢体麻木乏力，遂来我湖南中医药大学第一附属医院急诊诊治，急诊以“脑卒中急性期”收入我院脑病一科，进行住院治疗。住院期间完善相关检查，颅脑MRI检查结果示：左侧基底区多发散在大面积脑梗塞，脑白质脱髓鞘病变并脑萎缩。TCD检查：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成软斑约8.3 mm×3.5 mm。住院期间经过溶栓、抗凝、营养神经、针灸康复等治疗后症状好转，予以出院。出院1月后，患者常见神疲嗜睡，哭笑无常，默默向静，厌与人见，不喜饮食，家属忧其症，携其来我处诊。症见：患者烦躁焦虑，询问接触时常失声欲哭，伴见胸闷、右侧上下肢及唇面偶有麻木乏力，久视目昏，口干，大便日一行，质干，尿频急。平素畏冷喜静、四肢欠温。舌质淡，苔白厚，脉细涩。西医诊断：脑梗塞后遗症期,中风后抑郁。中医诊断：①郁证;②中风。予方肾脑复元汤加减：黄芪30 g，当归15 g，川芎12 g，赤芍15 g，红花6 g，地龙15 g，水蛭6 g，桃仁10 g，五加皮15 g，合欢皮15 g，炙远志10 g，刘寄奴15 g，太子参15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，甘草10 g。予14剂，日1剂，分温两服。

7日后来复诊，诸症减轻，仍有意识常默默。乃在前方中去水蛭，加入黄精、酸枣仁、百合、熟地黄等味，予药14剂。

而后诸症改善，改服用院内膏方调理。

按语：本案中为经络受损的PSD患者，可见焦虑多哭，同时偏身不遂，手足麻木疼痛，言謇舌强，舌暗脉涩等症较重。据前述可知患者主因厥阴肝经不畅，治疗此类患者需要养经通络，以健脑填髓。本案处方运用合欢皮、刘寄奴、五加皮等擅入肝经之品，活血通经，行气畅络，佐以水蛭、桃仁等以化瘀行滞。在此基础上配伍肾脑复元汤益气填髓，以共奏养元通经，活络填髓，通经除郁之功。

胡教授对健经通络经验用药进行归纳：厥阴肝经不畅常用刘寄奴、五加皮、鸡血藤等；膀胱精气不利常用桂枝、羌活；督脉不通则常用丝瓜藤配伍破瘀通经水蛭、土鳖虫等。

2.3 疏调五脏，化瘀解郁

浊瘀阻滞为造成脏气郁结的又一关键，浊瘀无外乎痰浊及瘀血，此类患者在悲郁多哭的基础上，而又神识昏蒙，多痰多涎，舌暗苔厚脉沉。朱丹溪在《局方发挥》中言：“自郁成积,自积成痰”，又在《丹溪心法》中说：“痰挟瘀血,遂成窠囊”。

胡教授分析窠囊与现代医学所讲的栓子有类似，但不等同。浊瘀所致之病未必有脏虚、经损等表现，可因正邪具实，交争剧烈，脏腑生克失常，而见情绪不稳。故在治疗上，以破瘀行血，化痰理气为要，行瘀达郁，醒神除秽，理气通阳，浊瘀得化，则烦郁自除。

浊瘀扰脏案:汪某某，男，62岁，烦躁欲死2年。患者13年前无明显诱因突发昏迷，至当地医院急诊就诊，诊断为 “脑梗塞合并脑出血”，具体治疗不详，经治疗后患者神志清醒，但见右侧半身不遂，稍感麻木，下肢尤甚。此后反复多次、多地就医行康复治疗。2年前，因不慎摔倒后与陪护人员发生口角，继见烦躁多怒，喜怒无常，曾欲割腕。家属为求进一步治疗来我处就诊。症见：喜口出秽言，恶见医务人员及亲属，问诊不能配合，右侧半身不遂。舌暗红，舌边可见结节，苔黄腻，脉弦。西医诊断：脑卒中后遗症期,中风后抑郁。中医诊断：①郁证;②中风。予方肾脑复元汤合破瘀汤加减：山药15 g，黄芪30 g，红景天20 g，牡丹皮15 g，当归尾10 g，赤芍10 g，炙甘草10 g，茯神15 g，刘寄奴15 g，丹参15 g，桃仁8 g，首乌藤15 g，麦冬12 g，法半夏12 g，瓜蒌仁15 g，柴胡10 g，葛根30 g，胆南星6 g，竹茹10 g，天竺黄10 g，地龙15 g，水蛭5 g，全虫3 g，杜仲15 g。予药14剂，日1剂，分温两服。

二诊：15日后来复诊，此次患者情绪较前平复，诉右下肢有麻木感，右脚胀痛，右下肢有沉重感，天凉时加重，伴有耳鸣，偶有胸闷、心悸，纳寐可，二便调。乃在前方中加入红花6 g，予药28剂。

三诊：患者情绪尚平稳，主诉肢体不利，遂变更处方，改从他病治。

按语：《四圣心源·血瘀》中谓 “血瘀之证，其下宜温，而上宜清，温则木生，清则火长”。案中患者以浊瘀之邪为实，主要表现在容易激惹烦躁，易与人争，舌暗红，苔黄腻，为痰瘀胶结化火之象，使风木疏泄不定，土木之脏不调。故案中所用验方在肾脑复元汤的原方上除去益精填髓之品，合破瘀汤加减。方中炙甘草、柴胡、葛根温升肝脾之清，因“风木者，五藏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”，故疏木为调和五脏之先。配合应用南星、竹茹、水蛭等涤痰化瘀之诸药分入各脏各经，以收荡瘀开郁之功。

3 小结

综上所述，PSD的发生与虚、瘀、经络受损等密切相关，PSD在卒中后是常见病，能够影响患者的康复治疗及生活质量。胡国恒教授通过对本病进行系统的思考，总结出了自己的思想论治体系，为本病的治疗提供了一条蹊径。

通过对PSD的长期治疗过程中，胡教授根据自己的思想论治体系，灵活运用验方——肾脑复元汤，其组方为：干地黄10 g，山茱萸10 g，山药15 g，黄芪30 g，红景天20 g，牡丹皮10 g，当归尾10 g，赤芍10 g，地龙10 g。本方君药为熟地黄、黄芪。熟地黄，补血养阴、填精益髓，重用黄芪能大补脾胃之元气，使气旺血行，两者合用，益精生髓，血行瘀去。臣以山药、山茱萸。山药，益气养阴、补脾益肾。山茱萸，有补益肝肾、收敛固涩之效，合熟地更增补养肝肾之功效，兼能涩精，取“肝肾同源”之意。佐以牡丹皮、赤芍、山茱萸、红景天、当归尾等活血通络之品。牡丹皮、赤芍，清热凉血、活血祛瘀，兼制山萸肉之温涩。红景天，健脾益气、活血化瘀。当归尾，补血通络，活血止痛，且有化瘀而不伤血之妙。地龙，虫类之体，擅入经络，通经祛瘀，舒筋活血。全方以大量补气填精益肾药配伍活血通络行气药，使精旺则气生，气旺则血行，瘀去而又不伤正，共奏益肾补虚，培气活血，养经通络之功。

该方的疗效在临床及实验方面[12-13]得到验证，在临床运用此方治疗PSD的类证过程中，要首先对其病机认识正确，据病证变化用药加减，才能桴鼓相应，以验其效。