加速康复外科理念在结直肠手术围手术期护理中的应用进展

张元元 卢 丽 姜 涛 王玉玲▲

1.天津市南开医院，天津 300381；2.广西中医药大学护理学院，广西南宁 510006

ERAS是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，从而促进患者快速康复的一种理念，最早由丹麦学者Henrik Kehlet教授提出[1]。Kehlet等指出，通过单一的技术或给药方案并不能减少患者术后的发病率和死亡率，多模式的干预措施可以减少患者的应激反应，加快患者康复[1-2]。因此，ERAS强调集合多模式的优化措施，通过医疗团队、护理团队、麻醉团队以及患者和家属的分工协作产生最佳治疗结果，其内容贯穿于整个围手术期。研究显示，实施ERAS可以降低结直肠术后患者并发症的发生风险、缩短住院时间、降低再住院率和死亡风险等，且术后辅助化疗起始时间明显提前[3-5]。可见，加强ERAS方案的临床管理与应用，重视患者围手术期护理，对促进结直肠手术患者快速康复至关重要。

1 营养支持和预康复指导

结直肠癌患者多数存在营养不良风险，术前针对此类患者给予营养支持治疗，能够加快患者康复进程、有效改善预后[6-7]。研究显示，术前两周针对营养不良患者给予营养支持干预，制定用餐计划，添加肠内外营养补充，对改善患者围手术期营养状态，降低手术风险，具有重要的临床意义[8-9]。同时，患者术前接受心理调控、进行肺功能锻炼（吹气球、爬楼梯等）、戒烟禁酒并保证充足睡眠，可为患者创造良好的机体条件，促进患者快速康复[10]。

2 术前护理

2.1 健康宣教

宣教方式影响术前咨询的进步发展，Pettersson等[11]提倡术前健康宣教应以宣教材料为支撑，采用有效的护患沟通方式，体现以患者为中心，有利于达到干预目的。ERAS强调采用多模式健康宣教的方式，主要包括口头教育法、书面教育法（宣教手册）、制作宣教视频和术前集体授课等[12-14]。多模式宣教通过提供围手术期咨询服务，使健康宣教标准化、路径化，有利于加强患者对宣教内容的掌握程度，从而减轻患者心理压力，提高患者依从性，促进ERAS方案的实施，加快患者康复。

2.2 肠道准备

研究显示，患者术前行机械性肠道准备容易导致电解质紊乱和口渴、饥饿等不适感，影响术后胃肠功能恢复，增加感染和吻合口瘘的发生风险[15-16]。而术前不常规行肠道准备，并不会增加相关并发症的发生率[17]。因此，ERAS不推荐患者术前行肠道准备，机械性肠道准备只在患者需要进行结肠镜定位或拟行回肠造口术时实施[18-19]。

2.3 禁食禁饮

常规外科手术要求术前禁食12h、禁水4h，但是禁食水时间过长患者容易产生饥饿、口渴、烦躁、低血糖等不适，手术耐受力降低[20]。因此，ERAS建议无胃肠功能障碍患者术前6h可进食固体食物，术前2h可进食碳水化合物（术前12h饮800mL，术前4h饮400mL）[21]。有研究证实，缩短禁食水时间并不会增加误吸率，反而有助于减轻术后胰岛素抵抗，减轻心理压力和口渴、饥饿感，较传统禁食方法更为合理[22]。

2.4 预防性镇痛给药

预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分，ERAS推荐术前使用NSAIDs药物，起到抑制外周和中枢痛觉敏化、降低术中应激和炎症反应的作用[23]。因此术前进行健康宣教的同时，还要向患者及家属讲解疼痛相关知识，使患者知晓疼痛评分和疼痛控制的重要性，告知患者应用止痛药物可能发生的副作用及应对策略，加强患者对医疗护理工作的依从性，以提高镇痛质量，促进康复。

3 术中护理

3.1 保温

研究显示，受年龄、体重指数、手术室温度等因素影响，患者在围手术期极易发生低体温[24]。而体温过低会增加手术伤口的感染风险、延长麻醉复苏时间、影响凝血和免疫功能。因此，ERAS提倡患者术中采取保温措施。研究表明，患者围手术期体温应不低于36.0℃，术中应用保温毯、提高手术室温度、对输注的液体和腹腔冲洗液加温（约38～40℃），有助于维持体温[25]。

3.2 限制性补液

传统手术前，由于患者进行肠道准备、禁食水时间较长，导致体液丢失过多，所以术中需要大量补液，以维持麻醉后血压的稳定。然而大量补液容易加重心肺功能负担，导致胃肠道组织水肿，影响胃肠功能恢复。ERAS理念弥补了此种做法的不足，强调术前不常规行肠道准备、缩短禁食水时间，同时指导患者口服碳水化合物，这样术中就不需要大量补液，不会造成胃肠道水肿，更有利于术后胃肠功能恢复[26]。Makaryus等[27]的研究表明，加强对患者围手术期液体疗法的管理可以改善预后。但是，Phan等[28]采用多普勒引导的目标液体治疗方法显示，仅采用液体疗法，并未给患者带来更大益处，建议未来工作中，应该将目标液体疗法集中在手术风险较高的患者或更高风险的手术中。

4 术后护理

4.1 疼痛管理

ERRS推荐采用多模式镇痛方式，这样患者的疼痛评分降低，更有利于控制疼痛[29]。Meissner等[30]建议从四个方面进行疼痛管理：（1）做好与患者和家属的沟通，为患者提供疼痛治疗方案，使患者也能参与到治疗决定中；（2）为多学科疼痛管理团队提供专业教育和培训，以提高他们的知识和技能，从而提高护理水平；（3）优化治疗范围，采用多模式镇痛方法、病人自控镇痛以及微创手术方式；（4）进行组织变革，引入急性疼痛服务、严格遵守疼痛管理程序、增加病人疼痛报告结果的使用、更大程度的接受新技术等。术后疼痛是引起机体一系列应激反应的主要原因，充分的术后镇痛有利于患者早期下床活动、减轻应激反应、减少并发症的发生等，因此护理人员应充分掌握ERAS护理相关知识，做好术后患者的疼痛评估，最大程度了解患者的疼痛时间和程度，进而采取措施有效控制疼痛，促进患者康复。

4.2 管路护理

（1）鼻胃管。传统手术前，放置鼻胃管行胃肠减压是为了降低胃肠道压力、防止术中误吸、预防术后恶心呕吐及吻合口瘘等并发症发生。而研究显示[31]，不常规放置鼻胃管并不会增加上述并发症的发生率。放置鼻胃管反而使患者鼻咽部不适，影响早期进食、早期活动等，因此ERAS不推荐。若患者术后出现恶心呕吐、腹胀等情况，可再行胃肠减压，以缓解症状。

（2）腹腔引流管。传统手术认为，放置腹腔引流管可以及时引流吻合口周围的渗血渗液，保障吻合口愈合，并通过观察引流液性状判断肠瘘的发生。然而研究表明，放置引流管并不会减少吻合口瘘的发生，而且有可能增加感染的风险[32-33]。同时，放置引流管还可能导致患者疼痛、增加不舒适感，限制早期活动。因此，ERAS推荐不常规放置引流管。对于放置引流管患者，应加强管路护理，出于对患者安全性和快速康复的考虑，应减少留置时间，早期予以拔除[34]。

（3）导尿管。研究显示[35]，缩短术后尿管留置时间可以降低尿路感染的风险，所以应尽早拔除。早期拔除尿管可以避免尿道长时间受刺激，有利于患者休息和活动，以及膀胱功能的恢复。邢小利等[36]的研究表明，应在术后24h内拔除尿管，不仅能降低尿路感染发生率，还可提高患者早期下床活动的依从性。

4.3 早期饮水进食

研究显示，患者术后早期饮水进食，有利于促进胃肠功能恢复，使排气排便时间提前[37]。因此，护理人员应妥善制定饮食计划，指导术后患者口服营养液，并根据其胃肠耐受情况逐步增加摄入量。研究表明，术后早期咀嚼口香糖可以增加唾液分泌和胃肠蠕动，有利于促进胃肠功能恢复[38]。服用益生菌、早期经口进食联合多模式镇痛疗法，亦是促进胃肠蠕动的较好方法[39]。但是，咀嚼口香糖对胃肠蠕动的影响尚存在争议[39-40]，未来研究还需进一步证实。另外，对于营养不良或经口进食不能满足机体需要量的患者，应给予胃肠外营养支持。

4.4 尽早下床活动

患者术后长时间卧床会导致肌张力下降、胃肠蠕动减慢、形成血栓等并发症，因此在充分止痛、不使用或减少使用各种引流管的前提下，应鼓励患者早期下床活动。研究显示，早期活动是较为成功的干预措施，专业的护理干预对患者早期下床活动有积极作用，并能减少并发症的发生[41-42]。护理人员应鼓励并协助患者尽早下床活动，这对呼吸系统、消化系统、心血管系统和泌尿系统均有诸多益处，不仅可以减少或避免相关并发症的发生，同时也会加快患者康复。

4.5 防止恶心呕吐

患者术后发生恶心呕吐的危险因素主要包括吸烟者、女性患者、有呕吐史患者以及阿片类药物的使用等[43]。加强ERAS围手术期护理可以减少患者恶心呕吐等并发症的发生，如术前指导患者戒烟禁酒、不常规放置鼻胃管，术后做好疼痛管理、早期经口进食、尽早下床活动、遵医嘱使用止吐药物等。

5 展望

总之，实施加速康复外科护理能够有效提高患者满意度，缩短住院时间、减少并发症发生率和住院费用[44-45]，且不论患者年龄如何，实施ERAS都是安全可行的[46]。目前，ERAS在我国的推广仍处于早期阶段，各学科团队应提高对ERAS内涵的认识，加强合作，以提高其临床应用的整体效果。Wick等[47]建议医院建立基于信任的责任制度工作模式，从高层领导人到一线工作人员逐级压实责任，提供快速康复路径服务，改善患者围手术期体验。对于护理团队，Jakobsen等[48]通过建立围手术期护理单元，创设ERAS网络知识中心，协调各执行部门，组织全国性讲习班和会议，系统地介绍ERAS，可以促进ERAS的实施。对于患者，提高治疗和护理依从性很有必要，尤其是老年患者，护士不仅需要制定周密的围手术期护理计划，外科医生同样应加强对围手术期的管理，加快患者康复[41，49]。