切脉针灸治疗鼻咽癌放化疗后张口受限医案1则

杨君 谢慧 肖旭 李清韵

鼻咽癌是我国高发病率的恶性肿瘤之一，发生部位主要为鼻咽腔顶部和侧壁，由于对放化疗十分敏感，因此放化疗是鼻咽癌首选的治疗方法。鼻咽癌放化疗后有0.9%～4%的几率出现放射性脑病，主要表现为头晕头痛、恶心呕吐、听力下降、张口困难等，严重者甚至可表现为意识不清、癫痫、四肢瘫痪、共济失调等[1]。由于颞颌关节及张闭口肌群直接暴露于照射野，放射线对机体组织引起创伤性效应．颞颌关节处吸收剂量高，可发生关节硬化；而肌肉经相当计量照射后可发生退行性变，出现肌肉萎缩纤维化致使颞颌关节障碍出现张口困难，影响进食和语言表达。西医治疗及康复预期较差，临床上运用切脉针灸治疗时，常取得很好的疗效，现分享医案一则如下。

患者：女，51岁。于2019年2月24日就诊。主诉：张口受限2月余，加重1周。现病史：2018年3月于四川省人民医院确诊为鼻咽癌后，遂进行放化疗，同年6月治疗结束出院，其间进行放射治疗38次，化学治疗2次；同年12月，无明显诱因出现轻度张口不适，因其症状较轻，未影响生活质量，故未就诊，自行张口康复训练。2019年2月症状逐渐加重，遂于我科就诊，经检查，见其张口难容一横指，门齿距约1cm，仅可进食流食，采用SOMA-LENT张口受限分级标准[2]判断其为III度(重度)张口受限。刻下症：神志清楚，精神欠佳，张口困难，伴耳鸣听力下降，咽喉异物感，口苦口臭，牙齿松动，味觉减退，腹胀反酸，平素畏风寒，常感乏力，纳差，夜寐欠佳，小便量少频繁，大便干结，长期依赖开塞露，因患者张口困难，舌诊仅见舌尖部分(质淡，苔白腻)，脉细弱，既往体健。西医诊断：鼻咽癌放化疗后；中医诊断：口噤(肝郁脾虚，痰蒙清窍)。治则：理气健脾，豁痰开窍。分别切取人迎脉、寸口脉、太溪脉、冲阳脉，并遵循金针补，银针平补平泻的原则行切脉针灸治疗。初诊：1.脉象：人迎脉缓，寸口脉弦滑，太溪脉滑数，冲阳脉弱；2.取穴：泥丸内八阵、印堂、翳风、下关、颊车、足三里、丰隆、太冲；3.操作：患者仰卧位，平息状态下对以上四部脉象的位置、强弱、节律进行初步对比评估，根据脉象选好以上穴位，然后穴位常规消毒，取0.25mm×25mm镀金毫针(金针)，泥丸(即百会穴)沿头皮向正前方平刺15～20mm，内八阵(即以百会穴到囟会穴为半径的圆圈上等分的八个点)均朝向百会方向平刺10～15mm，得气后止；针刺印堂时，提捏局部皮肤，向正下方沿骨面平刺15～20mm。取0.25mm×40mm普通毫针(银针)，针刺翳风、下关、颊车，针尖均向鼻咽部方向缓慢进针30～35mm，至局部酸麻胀感后止。取0.25mm×75mm镀金毫针，针刺足三里，采用直刺法进针55～65mm，以局部酸麻胀感为宜；取0.25mm×75mm普通毫针，针刺丰隆、太冲，针刺太冲时针尖向涌泉穴方向与足背呈45度角，快速进针50～60mm，以患者足底有感为度，以至局部酸麻胀感为止。以上穴位均留针30min，留针期间无须行针，1周2次为1个疗程。二诊：经切脉治疗1疗程后，患者张口困难症状改善，张口可容2指，门齿距约1.8cm，属于II度(中度)张口受限。1.脉象：人迎脉稍缓，寸口脉微弦；太溪脉变弱；冲阳脉仍弱；2.取穴：泥丸内八阵、印堂、翳风、下关、颊车、合谷、足三里、太溪、涌泉；3.操作：切脉及选穴操作同前，泥丸内八阵、印堂针刺操作同上。翳风、下关、颊车针刺操作同上；取0.25mm×25mm镀金毫针，针刺合谷采用直刺法刺10～15mm，以局部酸麻胀感为宜。足三里针刺操作同上。取0.25mm×25mm镀金毫针，针刺太溪、涌泉采用直刺法刺10～15mm，以局部酸麻胀感为宜以上穴位均留针30min，留针期间无须行针，1周2次为1个疗程。三诊：治疗2个疗程后，患者张口功能恢复正常，门齿距可达2.8cm，无张口受限。复诊脉象：人迎脉和缓，寸口脉稍弱，太溪脉沉取可得，冲阳脉稍弱；因患者经放化疗后，胃气大伤，故寸口脉，冲阳脉仍有弱象，需长期调养，但上部阳气恢复，张口困难痊愈。停止治疗后嘱患者在家做张口康复训练，每日1次。1月后随访，患者张口情况良好，纳食稍差，睡眠可，二便可。

按语：由症状体征可知，本病属中医“口噤”“牙关不开”的范畴。根据中医四诊合参，患者体型偏胖，平素喜食生冷及肥甘厚味，加之舌脉诊断，该患者应归属于中医体质分类中的痰湿质。本病病位在脑，《灵枢·脉经》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，可见脑生于先天之精，依赖于脾胃化生及输布的后天之精而得以充盈，故患者偏于上部的人迎脉缓而弱，在切脉针灸治疗时，泥丸内八阵、印堂采用金针补益，提升阳气。《证治汇补》曰：“脾虚不运清浊，停滞津液而痰生”，患者因数十次鼻咽癌放化疗后，伤及正气与后天之本脾胃，导致正气虚弱，脾胃运化津液失司，故痰浊壅盛，上阻于头面及脑窍，使神气失调，气机不畅，颞下颌关节局部经脉闭阻，气血不能荣养经筋，久之致其功能障碍，因而出现张口受限，故采用银针清泻作用，疏利气机，祛除痰浊。本病标为痰浊，本为肝郁脾虚，痰浊蒙窍，治疗时应重在理气健脾，豁痰开窍。泥丸内八阵为杵针疗法的穴位之一，以百会穴为中心，百会穴到囟会穴为半径画圈，将圆圈八等分，八个点所组成的穴位为内八阵穴。采用金针针刺时，内八阵均朝向百会穴，有加强刺激的作用，主要功效为补脑调神，升阳开窍。其中百会、印堂位于督脉，《素问·骨空论》曰：“督脉者……上入络脑”，配印堂可加强升阳开窍之功。银针针刺翳风、下关、颊车针尖朝向鼻咽部，不仅可引经气直达患处，还可促进颞下颌关节周围处经络气血运行，金针针刺阳经穴位合谷不仅对张口症状改善明显，更能调节上部阳气，以上均体现了一针两用的目的。《素问·五常政大论》曰：“气反者，病在上，取之下”，足三里、丰隆均为足阳明胃经之穴，其作用前者金针针刺主要为健脾升阳，通过扶正以祛邪，从而生发胃气，后者银针针刺可达燥湿化痰，开窍醒脑之功；太冲为足厥阴肝经之原穴，其作用为疏肝理气，安神通络，银针刺至涌泉，不仅可达到一针两穴的目的，更能加强醒脑开窍的作用，并祛除太溪邪气，邪气祛除后，太溪脉弱象出现，采用金针针刺太溪、涌泉；以上三穴共用，不仅体现了腧穴上病下取的治疗原则，更能调整脏腑功能，达到改善脉象，从而达到切脉针灸调脉的作用。因此使用切脉针灸不仅要对穴位选取、针刺方法进行灵活运用，更要对脉象及其变化有精确的认识。因此本案例在进行切脉针灸时，配合以上诸法从而使其疗效显著。