综合医院眼科表格式护理记录单的设计与临床应用

陈晓希 李琴 涂旭芹 罗静 尧珍毅

我院中心为综合性医院的眼科中心,包含门诊、病区和手术室三个护理单元。眼科收治患者具有单日出入院量大、住院时间短、周转快、手术安排快且数量多等特点,而眼科病区护士的人数配置常常低于国家标准比例。为了更好地应对眼科护理工作短、平、快的局面,有效地落实眼科患者的护理措施,需要设计和使用特殊的专科护理记录单。综合医院通用的临床护理记录单在很多方面并不适用于眼科病区,不能体现专科护理的内涵[1]。为此,根据国家卫生和计划生育委员会深化优质护理和简化护理记录文书的要求,结合眼科专科特点,设计了眼科临床护理记录单,并拟定了眼科临床护理单书写要求。于2017年10月投入使用,取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2017年10～12月在四川省乐山市人民医院眼科病区使用眼科专科临床护理记录单和全院通用临床护理记录单书写的护理病历各200份,其中一级护理病历 50份,二级护理病历150份。疾病病种包括白内障 50份,眼底外科手术50份,青光眼50份和非手术治疗疾病50份。护士年资构成为高年资护士(工作10年以上)50份,中年资护士(工作5～10年)50份和低年资护士(工作5年以下)100份。

1.2 方法

1.2.1参考相关文件

根据《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定2013年版》、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对护理记录的相关标准及要求,结合眼科病区专科特点,自行设计制作。

1.2.2具体设计

眼科临床护理记录单由四部分组成:包括首页(即入院首次评估,见样表1)、续页(围术期临床护理记录)、特殊护理记录单(特殊检查、治疗、用药、病情变化等)和临床护理计划单。根据收治患者病情、治疗措施的不同,按照书写标准,除了首页必须填写外,其余三个部分记录内容由责任护士根据分管患者病情、治疗等实际情况,灵活运用,使护理记录更能反映患者的个体特征。

首次入院评估记录单包括患者一般信息、生活自理能力评定(BI指数)、跌倒/坠床危险因素评估、压疮危险因素评估、疼痛评估、专科护理评估(视力、眼压、泪道冲洗结果、入院随机血糖、健康教育内容、患者去向(留院或回家)。续页-围术期临床护理记录针对手术病例采用板块化和项目勾选方式进行记录,包括术前护理记录、术后护理记录、术后第一天护理记录和出院记录。术前护理记录包括生命体征、拟行手术方式、眼别、瞳孔、结膜囊、术前用药等专科准备记录,与手术护士交接时间和双方签名。术后护理记录包括生命体征、麻醉方式、手术方式、体位要求、伤口敷料、术后宣教内容如饮食、用药、安全、用氧等。术后第一天护理记录包括生命体征、伤口情况如开放点眼、眼罩包扎、绷带包扎、术后健康教育内容勾选。出院护理记录包括生命体征、术后视力、眼压、健康教育勾选等。临床护理计划单按照责任护士六大职责要求填写。仅针对全麻患者或者合并全身疾病的急危重症患者使用。特殊护理记录单:针对眼科非手术病人,如眼底内科疾病、病毒性角膜炎等使用。如果其他患者出现特殊病情变化或者需特殊记录的事宜也可使用。

1.3 评价指标

运用医院护理文件书写质量评价标准对两组护理文书进行评分。调取医院护理部质控检查的患者满意度评分。比较两组护理病历护士平均书写时间、护理病历书写质量评分、患者满意度和护士满意度指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两种护理记录单书写时间比较

与采用通用护理记录单所需的书写时间相比,所有护士采用眼科专科护理记录单书写白内障病历,高年资护士书写青光眼病历,以及中年资护士书写眼底外科病历所需的时间显著减少(P<0.05,见表1)。

2.2 两种护理记录单书写质量比较

与采用通用护理记录单书写的病历质量得分相比,低年资护士采用眼科专科护理单书写的白内障病历得分和高年资护士书写的青光眼病历得分具有显著提高(P<0.05,见表2)。

2.3 接受两种护理记录单采集病史的眼科住院患者满意度比较

与接受通用护理记录单采集病史的患者相比,接受眼科专科护理记录单进行病史采集的患者满意度明显提高(见表3)。

表1 不同年资护士书写两种记录单所用时间比较(单位:分钟)

表2 不同年资护士书写两种记录单的质量评分(单位:分)

2.4 使用两种护理记录单的护士满意度比较

与使用通用护理记录书写病历的护士相比,使用眼科专科护理记录单书写病历的护士满意度明显提高(见表4)。

表3 住院患者满意度调查(单位:分)

表4 护士满意度调查(单位:百分比)

3 讨论

3.1 眼科专科记录单与通用护理记录单的异同点

两者相同点:按照四川省护理文件书写规范要求,自理能力评估、跌倒/坠床风险评估、疼痛评估、压疮风险评估必须做到100%,因此眼科住院患者也严格落实,确保患者首次评估到位。不同点:医院普通科室患者还需评估NEWS风险评分、深静脉血栓风险评估,且所有住院患者均需拟定临床护理计划单,病情观察记录,且专科护理记录需护士语言表述手写记录。眼科记录单无NEWS/VET评估,专科护理记录编辑为模板化,列出具体的手术方式、麻醉方式、眼别、术眼包扎、宣教项目等项目,责任护士只需要勾选或填空,临床护理计划单只针对眼科急重症、一级护理患者才拟定。如遇特殊病情变化和特殊用药等其他内容,责任护士可灵活添加“特殊护理记录单”即可。

3.2 表格式眼科护理记录单提高了护士的工作效率

护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录,它不仅能反映护理质量,而且还是重要的法律文书。日间眼科手术时间短、节奏快、手术护理工作量大,需要使用高效的临床护理记录单。虽然保持良好的护理记录对护理工作非常重要,但提高护士工作效率也同等重要[2]。本研究设计的眼科专科护理记录单,以表格为基础,大多数内容可以以直接填写数字和选择备选项的方式完成。这样的完成方式减少了文字描述,大大节省了护理工作时间。统计分析发现采用表格式眼科专科护理记录单显著提高了护士的工作效率。既往的研究也得出了类似结果[3-4]。减少护理人员书写时间,把时间还给护士,把护士还给患者,注重临床观察和护理措施落实是保障优质护理的重要途径。

3.3 表格式眼科护理记录单提高了护理病历质量

眼科护理人员专科素质不一,对于症状和体征的语言表述存在较大差异。采用标准叙述方式直接勾选,减少了表达的主观性,避免了表达的不正确性。本研究中设计的日间眼科手术护理记录单阶段明确,流程清晰,能落实每个节点的规范操作,巡回护士依据表单实行环节检查,可以极大地避免工作疏漏,最大限度保障手术患者安全,对提高科室患者安全管理有积极作用,能更好服务患者,提高就医体验满意度。表格式眼科护理记录单的病历质量检查平均得分显著高于传统通用护理记录单。从检查结果可以看出,眼科护理记录实施模板化后,对于白内障这种临床路径管理的病历,标准化格式书写非常实用。对于眼底外科疾病和青光眼,因存在部分特殊病例,如糖尿病视网膜疾病和急性闭角性青光眼等,需要拟定护理计划单情况,所以采用表格式记录单对病历质量提高并不显著,但总体较之前仍有提高。对应非手术疾病,如角膜炎和眼底内科疾病等,因治疗用药较多,需要护士添加特殊护理记录单。专科知识不足的护士可能由于导诊语言表达描述存在差异,因此提高效果相对而言较次之。针对某种特殊眼科疾病设计的表格式护理记录单有望提高专病护理记录的质量[5-6]。同时,表格式护理记录单在使用中存在的风险应当在临床护理工作中加以防范[7-8]。