“补降通兼顾”论治大肠癌

吴继萍，强睿

(1.云南省中医医院，云南 昆明 650100；2.北京中医药大学，北京 100020)

大肠癌包括结肠癌、直肠癌，是临床上常见的消化道恶性肿瘤，2017年国内统计显示大肠癌发病率已升至第2位,并呈年轻化趋势，且发病也在逐年上升。我国大肠癌患者就诊时多数患者已经处于中晚期，手术切除是大肠癌的主要治疗手段，中医药在术后恢复、配合放化疗、生物靶向治疗的减毒增效及维持、姑息治疗、康复养生等方面已彰显出不可或缺的独特优势[1-5]。依据大肠癌的生理病理特性，予“补降通兼顾”论治大肠癌，临床疗效显著，得到了业内专家的普遍认可,现介绍如下。

1 精准辨晰致病之标本

大肠癌依据其临床表现，一般归属于中医学“肠风”“肠积”“肠覃”“脏毒”“积聚”“息肉”“肠澼”“锁肛痔”和“盘肛痈”等范畴。大肠又名黄肠、回肠，是六腑之一的传道之官，《素问·灵兰秘典论》云:“大肠者，传道之官，变化出焉，大肠乃六腑之一。”大肠癌病位在肠腑，与脾胃有关，久病可累及肝、肾、肺。《诸病源候论》云:“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱。”如“五脏之伤，穷必及肾。”脾胃虚弱，运化及升降功能失常，精微物质不能输布五脏六腑、四肢百骸，脾虚水湿停蓄，凝聚不散，久则酿成痰、湿、热、毒、瘀蕴阻肠腑，成为有形实邪。明·张景岳曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”《灵枢·百病始生》也云：“津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”

脾气亏损是大肠癌的发病基础，是为致病之本。痰、湿、热、毒、瘀等邪毒留滞肠腑是大肠癌发生的重要病理因素，是为致病之标。其“余毒未尽”及“毒邪旁串”是大肠癌复发和转移的病理基础。肠癌形成的根本是由“正虚邪踞”“邪盛正衰”所致，《中藏经》云:“真气失而邪气并”，正邪变化是决定大肠癌患者转归的重要因素，临证中如何正确实施“扶正”与“祛邪”，直接影响到肠癌患者预后和生存。

2 治疗上宜“补降通兼顾”

脾为后天之本，主健运主升清，是气血生化之源，太阴脾属脏，五行属土，为阴脏，属阴土，喜燥恶湿，以升为益。胃属六腑，主受纳降浊，为阳腑，属阳土，喜湿恶燥，以降为和。脾胃同居中州，互为表里，自为阴阳，枢调气机。大肠亦为六腑之一，专司传导之职，“传化物而不藏”，以通为用，“通降”与“泻而不藏”是六腑的共有特性。可见脾胃肠功能上升降相因，燥湿相济，纳运相助。

《张氏医通·积聚》云：“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也”,“治脾胃以调五脏”。吴崑《医方考》曰：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。……。若治重症者，宜以脾胃为主。”

可见肠癌治疗上应有别于其他脏腑的恶性肿瘤，肠癌涉及脏和腑，需顾腑气不利。治疗上除其培扶正气外，应注意调畅腑气，复其通降功能。治疗遵循“脾宜健运，胃宜和降，肠腑宜通”。

2.1 补降有序

脾为阴脏、藏后天之精，满而不实，病患多虚。“虚则太阴”，脾病宜用补法。《内经》亦强调人以“胃气为本”，脏腑功能“皆得气于胃”，故有“有胃气则生，无胃气则死”之称谓。李东垣云:“脾胃内伤，百病由生。”脾虚易生湿邪，湿邪困阻脾胃，临床上常见到患者有腹胀便溏，神疲气短，面色少华，食少纳呆、舌苔薄腻或厚腻等湿困脾胃的症状。治疗重在调护脾胃，脾得健运而气行，胃得降而能通和。

健脾补气药首推人参和黄芪，因人参善补五脏之气，守而不走，补气而无刚燥，兼顾脾与胃；黄芪补气善走肌表，走而不守。两药相伍一走一守，动静相宜，相得益彰。《药镜》云:“人参养气，无黄芪而力弱。”

其次结合脾虚生湿的病理特点，脾主运化水液，脾虚湿滞，湿邪侵犯人体，困阻脾阳，湿邪内停，流窜脏腑而为病。临床需配合应用白术、茯苓、淮山药、薏苡仁等健脾益气渗湿的药物，《宣明论方》云:“补泻脾胃之本者，燥其湿则为泻，润其燥则为补。”《医学启源》云白术“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃”,是健脾益气之要药。

三则认为肠癌患者久病脾虚中气下陷，治疗上宜升阳举陷，李东垣亦主张中焦补益应注意维护清阳。临证中可加用升麻、柴胡以升阳益气举陷。脾为阴土，阳气易衰，阳虚则阴气盛。

在培补中焦的治疗中应升降结合，树脾阳，升脾气。脾胃一升一降是为人体气机升降的枢纽，《素问·举痛论》曰:“百病生于气也”，脾胃之太过与不及皆可致其余四脏之气不能平。脾气宜升，胃气宜降，补降有序，五脏六腑、五官九窍以及四肢百骸皆得濡养而无病。《素问·五脏别论》曰:“中央土，以灌四傍”“胃者，水谷之海，六腑之大原也。” 治疗上宜补脾、行气、渗湿兼顾。

2.2 腑气宜通降

胃肠属六腑，胃为阳土、喜湿而恶燥，有易化燥伤津形成阳明腑实证的生理特征。《素问·五脏别论篇》曰:“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”。胃肠主传化，实而不满，以通降为用，患病多属实证。《内经》云:“阳道实，阴道虚”“实则阳明”，治疗上多用泻法，肠道肿瘤以通降为主。腑气壅实、传导不利，可配通下之法，有清下、润下、温下之别。临证应结合胃肠通降功能的同时，也关注患者正邪的偏盛偏衰，理方力求平和，“衰其大半即止”，不可消伐太过，反之会耗气散气；通下太过则也会伤及阴津。

3 验案举隅

3.1 验案1

刘某，女，75岁，2017年11月无明显诱因出现大便变形、带血、呈柏油样，时伴上腹部隐痛，自觉头晕乏力、体重下降，外院检查，最后确诊为乙状结肠癌，即行左半结肠切除加大网膜肿块切除术。术后病理：“中一高分化管状腺癌，侵及全层达浆膜外脂肪组织，肠系膜淋巴结4/24”。术后口服卡培他滨化疗2个疗程(1 500 mg，每日2次)。2018年3月复查发现：肝内多发转移，腹腔内及腹膜后多发小淋巴结，病情进展，但患者本人拒绝进一步化疗。2018年3月7日首诊。症见：患者神疲乏力，大便成黏不成形，矢气较多，上腹闷胀不适、恶心、纳少，肛门时有坠胀，无发热，舌质暗，苔薄白腻，脉沉细。患者年老、加之经历手术、化疗，体虚弱。西医诊断：乙状结肠癌术后化疗后多发转移；中医诊断：肠积(脾虚湿阻证)，治宜健脾益气、降气和胃，标本兼治，给予黄芪二陈汤加味。处方：黄芪20 g，党参15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，炒白术10 g，土茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，炒麦芽15 g，炒稻芽15 g，大血藤10 g，白花蛇舌草20 g，马齿苋10 g，煅瓦楞子10 g，甘草5 g,予14剂。1剂/天，水煎2次混匀，共取汁200 mL，分2次服用,100 mL/次。2018年3月22日二诊：患者大便基本成形，体力恢复，肝区隐痛，但肛门坠胀感未见减轻，舌质淡苔薄白，脉细弦。此乃久病肝气郁结，治宜调肝运脾、祛除余邪。处方：上方+白芍10 g，煨木香10 g，继服14剂。2018年4月11日三诊：患者病情稳定，食欲尚可，大便成形、1次/日，肝区舒适，苔薄白，脉细，原方去木香、乌梅，加炒柴胡10 g,升麻10 g,升提中气，继服21剂。之后随症加减，主方药不变。随访至2018年8月8日，患者一般状况良好，复查CT显示病灶无变化，病情稳定。

按语：患者为老年、女性、术后化疗2个疗程即出现肝及淋巴转移，显示化疗无效，患者自愿选择中医药治疗。该患者为肠癌晚期，临床治疗应以改善患者不适症状，延长带瘤生存为目的。《灵枢·百病始生》云:“壮人无积，虚则有之”。本方以黄芪、党参为君药重在益气健脾、重振中土；陈皮、法半夏降气和胃、化湿止呕；白芍、煨木香柔肝养血行血，补而不滞；土茯苓、薏苡仁、白术、马齿苋运脾渗湿；红藤、白花蛇舌草、马齿苋、煅瓦楞子解毒消痈、活血解毒；焦麦芽、焦神曲健胃消食，兼顾中焦生理特点，诸证自除。

3.2 验案2

患者张某，男，67岁，2017年1月出现柏油样便、量时多时少，伴腹胀痛，曾到外院就诊经相关检查确诊为“横结肠癌，病理为中-低分化腺癌”，后行手术切除+化疗4程，具体不详，因不能耐受患者拒绝继续治疗。2017年8月复查时发现“肝肺转移”，放弃西医的化疗、靶向及其他治疗，选择中医药治疗。2019年9月5日首诊。主诉：腹部胀，排便不畅、难行，咳嗽，痰不多，烦热不安，纳呆、消瘦，乏力、眠差，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细。西医诊断：结肠癌术后化疗后肝肺转移；中医诊断：肠积(脾虚腑实证)，治宜健脾益气、通腑清热。给予黄芪四君子汤加味。处方：黄芪20 g，党参15 g，白术10 g，土茯苓10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，瓜蒌仁15 g,桔梗10 g，大血藤15 g，大黄5 g,桃仁10 g，马齿苋15 g，冬瓜仁20 g,炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，甘草5 g。7剂，1剂/天，水煎2次混匀，共取汁200 mL，分2次服用,100 mL/次。2017年2月8日二诊：患者排便不畅好转，咳嗽减轻，仍诉睡眠差、梦多，舌质暗，苔薄黄腻，脉细。上方加炒柴胡10 g，白芍10 g，服药14剂后患者诸症趋好。2017年11月7日三诊：腹胀好转，大便通畅，咽痒、咳嗽明显缓解，上方去大黄，继予15剂煎服。随访至2018年8月8日，患者一般状况良好，复查CT显示病灶无变化，病情稳定，生活自理。

按语：患者就诊时已出现肝、肺转移，《内经》云:“肺与大肠相表里”，肠病肺受累，属正虚邪盛，所以治疗上需培扶脾肺之气，增强祛邪能力。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，善益气健脾。党参善补脾肺之气，守而不走，补气而无刚燥；加黄芪补气善走肌表，走而不守，两药相伍一走一守，动静相宜。《药镜》云:“人参养气，无黄芪而力弱。”炒柴胡、白芍疏肝柔肝顾养肝阴，防治肝旺克脾土。患者肠腑燥结，大黄、桃仁、冬瓜仁肺肠同治；与大血藤、马齿苋合用，有解毒消痈、散结祛瘀之功效，祛除肝肺之邪，攻补兼施，获效迅速。

4 讨论

《景岳全书》云: “壮盛人无积，虚人有之，故当养正则邪自除。”中医治疗恶性肿瘤贵在坚持，培扶正气是治疗恶性肿瘤的根本,“正气内存”才能改善生存，降低死亡率。《证治准绳》曰：“补益其气，兼导达经脉，使荣卫流通，则块自消矣。”近代医学家邱佳信也强调“有瘤必体虚，有虚首健脾”，中焦脾与胃为“五脏六腑之大源”。临床用药需病证结合，补益以“损者益之，劳者温之”和“形不足者，温之以气，精不足者，补之以血”为基本组方原则。重视生理病理特性，宜“补降通兼顾”论治大肠癌，临床疗效显著。