中西医结合治疗恙虫病1例

王岗，刘洁，张丹，白少玉，曾红萍

(自贡市第一人民医院，四川 自贡 643000)

恙虫病，又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，鼠类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介[1]。患者多有野外活动史，潜伏期5～20天，本病临床表现复杂多样，起病急，有高热、皮疹、焦痂、淋巴结肿大、肝脾肿大、肝功能损害的表现，严重者因多器官功能衰竭而危及生命[2]。据报道，未经治疗的本病死亡率可高达70%，使用敏感抗感治疗后的死亡率为1%。本病西医诊断标准[1]为有流行地区野外接触史，出现高热，恙螨叮咬处可见焦痂，血清外斐氏反应OXK凝集滴度增高至1：160及以上，综合以上信息即可诊断。西医主要是予以对症补液降温、保肝等治疗外，病原菌治疗选择氯霉素、四环素类、大环内酯类、喹诺酮类，而β内酰胺类、氨基糖苷类药物无效[3]。

中医学历代文献对本病报道较少，临床中缺少辨证论治经验，对中医诊疗带来了较大困难。笔者通过中西医结合方法诊疗恙虫病1例，取得了显著疗效，认为本病可从温病学“暑温”范畴入手，采用“卫气营血”辨证论治，为中医治疗本病提供参考借鉴。

1 验案

患者，女，28岁，10天前于缅甸野外工作时出现发热，最高体温达40℃，伴畏寒、全身酸痛、乏力，伴干咳、腹胀、纳差，伴咽痛、咽干，无恶心、呕吐及腹泻等，于缅甸当地医院予以“头孢噻肟注射液及抗疟疾药物(具体不详)”治疗3天后无好转，遂于云南省某医院予以“抗生素(具体不详)”治疗1周后症状无缓解，仍反复高热，为进一步诊治，遂回自贡市继续住院治疗。入院体温40℃，全身皮温升高，腹股沟、腋窝可触及多个淋巴结、有压痛，肝脾稍大，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。胸部CT：双肺间质结构增粗；双肺感染，治疗后复查；右肺中上叶小斑结影。双腋下多发淋巴结显示。心包少量积液；双侧胸膜增厚，胸腔少量积液，双下肺部分实变;肝脾稍大;腹腔淋巴结显示;血液分析：白细胞计数7.68×109/L，中性粒细胞百分率75.8%；降钙素原(PCT)：0.15 ug/L；肝功：总蛋白58.39 g/L，白蛋白27.22 g/L，丙氨酸氨基转移酶113.00 U/L，门冬氨酸转氨酶101.00 U/L，谷酰转肽酶168 U/L。超敏C反应蛋白183.70 mg/L；血清疟原虫：阴性，血培养、痰培养、肾功未见明显异常。入院西医诊断：1、发热待诊：肺部感染？其他？ 2、肝功能异常；予以哌拉西林他唑巴坦针4.5 g静脉滴注，间隔8 h用药抗感染及补液降温等治疗。

中医刻见：面赤，全身大热，口干，心烦、头晕头痛，倦怠乏力，胸闷痞满，舌质红，舌苔黄，脉洪大而芤。中医辨证考虑为暑温病范畴，阳明气分证，予以白虎汤加味，处方：生石膏40 g，知母15 g，甘草10 g，黄芩15 g，桔梗20 g，芦根30 g,连翘30 g,金银花30 g,青蒿20 g,生地黄 15 g,太子参20 g，北沙参20 g。每日1剂，中西医结合治疗2天后患者体温波动在37.5℃～39℃，精神、食欲较前好转，大便黏腻。

患者从发病至今连续高热10余日，予以中药治疗后精神好转，但使用广谱抗生素治疗后发热好转不明显，再次考虑患者病史资料，综合淋巴结肿大、肝脾增大、转氨酶升高及野外丛林工作史，需重新考虑诊断，需与急性病毒性肝炎、伤寒、钩端螺旋体病、鼠疫等相鉴别。经完善相关检查后均不考虑上述疾病，再次查体发现右侧肩背部有一焦痂，呈长椭圆形，周围有红晕，故考虑恙虫病可能，检查变形杆菌OXK凝集试验效价1：240。综合患者野外工作职业特点、工作环境、典型体征、实验室检查等考虑恙虫病。予以多西环素片100 mg每日2次口服,左氧氟沙星注射液0.4 g静脉滴注，中药继续予以前方治疗，1天后无再发热，5天后精神好转，饮食、睡眠明显好转，复查肝功：丙氨酸氨基转移酶 59.00 U/L、门冬氨酸转氨酶 41.00 U/L，CRP 5.8 mg/L，腹股沟淋巴结无肿大，肝脾未触及。予以健康宣教，告知恙虫病流行特点，传播途径及预防措施后出院，出院1月后随访复查一切如常。

2 按语

该病与晋·葛洪《肘后备急方》记载的“沙虱毒”相似[4]，但后世中医学典籍鲜有论及，这给中医学对本病的认识造成了困难。本病因其有恙螨叮咬后出现“焦痂”的特异性体征，故其不属于温病，但根据临床表现为初起轻微恶寒，随即高热、口干多饮、身热、神昏等特点，可归类于中医学温病学“暑温病”范畴以“卫气营血”辨证法进行辨证论治。恙螨叮咬后虫毒之邪随肌肤进入人体，化生热邪，热邪遂气血循行于全身，郁结腠理则发热，郁结肌肉筋骨则全身酸痛，累及脏腑则表现为肝功能异常，神志神昏、谵妄；热邪耗伤津液，则口干；热邪蕴结中焦则纳差、痞满而不欲食；热邪干肺则肺失宣肃，表现为干咳；若热邪于气分之史不能及时清散，则可热入营血，出现热毒功窜而昏迷、出血、恶性心律失常等危急重症。因此，治疗本病的关键在于及时清解气分热邪，故予以白虎汤为主方，方中予以大剂量生石膏以清解肺胃热邪，既可解肌热，又可生津止渴；黄芩清上焦之热，知母清中焦之热，二者共助生石膏清热解毒；连翘、金银花清热解毒兼有解表之功，与石膏、知母、黄芩等通用，使表里同解，热从内清，邪从外解；生地黄、青蒿清热兼有凉血，配金银花、连翘有透热转气之功，以防热入营血、病情加重；太子参配北沙参、生地黄有益气养阴之效，使暑温之病存得一分津液便多一分生机。诸药合用，使表里热邪得清，津液得存，联合西药可增加疗效，缩短病程。

服用2剂后患者精神转佳，肢体困重、纳差等症状减轻，但退热效果欠佳，效不更方，继续予以前方联合“多西环素片、左氧氟沙星注射液”治疗2天后无发热，四肢困重、纳差、痞满等不适症状明显好转。

3 临床启示

恙虫病为临床少见病，因其复杂多样的临床表现，易漏诊、误诊，本例患者于缅甸医院、云南医院及刚入我科时均考虑“肺部细菌感染”，分析误诊、漏诊原因主要为诊断思维的局限性、病史采集不全、查体不完整。对于我国南方或东南亚等湿热气候有野外活动、草丛、树林接触史的发热患者应将本病视为常见病进行考虑，以提高警惕、减少甚至避免漏诊、误诊。

恙虫病的特异表现为叮咬部位皮肤“焦痂”，对于本病有诊断意义，可见于70%～100%的患者，多数患者仅有1个焦痂，少数2～3个焦痂，据文献报道，最多的有11个焦痂[5]。由于恙螨幼虫喜好叮咬湿润、气味浓厚、被压迫的部位，如会阴部、腹股沟、腋窝、生殖器等，故临床查体应仔细、全面。

总之，恙虫病是以发热为主要表现，但临床症状、体征多样的传染性疾病，故临床上易漏诊、误诊，而全面的询问病史、仔细的查体，同时结合流行病学资料进行分析，抽丝剥茧，回归临床思维，可减少甚至避免误诊、漏诊。本病可从属于中医学“暑温病”范畴，以“卫气营血”辨证为方法，治疗以清热解毒、益气养阴为原则，可为中医治疗本病提供新的思路。