重用生白术治疗癌症患者顽固性便秘思路探讨

刘玉， 王凯文， 杨之泠， 袁逸帆， 龚亚斌

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤科，上海 200437

中晚期恶性肿瘤患者由于心理、饮食失调，放疗、化疗、阿片类药物的使用等因素，其发生便秘的概率很高[1-2]。便秘的产生在很大程度上影响了患者的生活质量、治疗效果和预后[3]，解决癌症患者便秘问题迫在眉睫。目前治疗便秘的方法有很多，包括一般治疗、中医药治疗、生物反馈、微生态制剂、心理治疗等，在临床上都取得了一定的疗效[4]。大部分恶性肿瘤患者属于虚型便秘，生白术性温，味甘、苦，有健脾益气、燥湿消痰之功，重用生白术辨证施治可有效治疗癌症患者的顽固性便秘[5-7]。

1 便秘的病因病机

《圣济总录》曰：“大肠者传导之官，变化出焉。”《素问·五脏别论》对于“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”的论述，提出大便的秘结或泄泻，和心神的主宰，肝气的调达，脾气的升降，肺气的宣降，肾气的固摄等密切相关。故便秘的病位在大肠，基本病机是大肠的传导功能失常，气机不畅，糟粕内停无以排出，与五脏六腑的功能关系密切。

历代医家对便秘的认识和治疗虽一脉传承，但各具特色，有诸如“大便难”、“后不利”、“脾约”、“阳结”、“阴结”、“便闷”、“肠结”、“风燥”等名称，在一定程度上显示了便秘的不同病因。在《伤寒论》中，张仲景首先提出了便秘寒、热、虚、实不同的发病机制，张景岳在此基础上，将秘结一证，辨为“阴结”、“阳结”，在治疗上，提出“阳结者邪有余，宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。”为便秘一证的治疗，提供了基本的思路。目前，中医将便秘分为实秘、虚秘两大类型，并根据病因病机概括为：气血阴津亏虚，热盛伤津，阴寒凝结，湿邪阻滞，宿食停积，淤血内阻等证型[8]，各病因病机之间又常常互相转化或相兼为病。《兰室秘藏·大便结燥门》指出：“治病必究其源，不可一概以牵牛、巴豆之类下之。”晚期肿瘤患者往往正气已虚，合并便秘后虚实夹杂，证候复杂，因此便秘一证，在肿瘤疾病的治疗过程中，不可一味的使用下法、攻法，宜先观其症状，查其体征，辨其症候，而后加以施治。

2 生白术治疗便秘的临床应用

最早使用白术治疗便秘的医家，是医圣张仲景，其记载首见于《伤寒论》第179 条，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧……若其人大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。黄元御在《长沙药解》中说：“白术入足阳明胃、足太阴脾经，有补中燥湿，生津止渴之用，最能益脾精，升清阳而降浊阴。”《神农本草经》谓白术久服可轻身延年；《本草经集注》提出“白术味苦、甘，温，无毒”。近代对于生白术治疗便秘的作用逐渐得到证实，其临床应用也日趋增多。魏志军[9]在辨证论治基础上用生白术60 ～120 g 治疗虚型及虚实夹杂型便秘，结果显示此治疗组近期疗效达97.2%，停药四周后的远期疗效为83.71%，明显优于未加生白术的对照组。杨国荣[10]自拟白术通便汤治疗虚型便秘66 例，其中生白术用量60 ～120 g，有效率达100%。曹振爱[11]的白术花粉汤中生白术15 ～120 g，治疗习惯性便秘158例，总有效率97.4%。徐蕴杰[12]等人在生白术三物汤(生白术120 g、生地黄30 g、升麻3 g)基础上根据寒热虚实随证加减用药治疗习惯性便秘，总有效率达93.85%。

著名中医魏龙骧老先生根据多年临证经验，提出在治疗便秘上，首选重用生白术，生白术的剂量宜大，为了达到通便的效果，其剂量少可用50～100 g，多可用200～250 g。邵金阶老先生在临床上运用生白术80 g ～120 g 治疗年老体弱，气血亏虚，久病致虚的便秘效果显著[13]。宗修英老先生善用大剂量生白术治疗脾虚证便秘。刘华一教授重用生白术治疗脾虚证便秘的同时，也多治疗阴虚津亏便秘、老年习惯性便秘及精神紧张而致的便秘[14-15]。可见，临床上重用生白术治疗便秘，以虚证为主，可在辨证基础上与他药配伍合用。

3 生白术治疗便秘的实验研究

多个研究表明，白术的通便作用与用药剂量有相关性。程会昌[16]发现单纯的白术水煎剂可以通过增强离体鸡空肠平滑肌的收缩力和舒张力促进排便，并且随着生白术使用剂量的增加，通便作用也更加明显。王文革[17]采用大剂量(7.0 g/kg·d)白术水煎剂喂食小鼠，其小肠粘膜层绒毛得到修复和改善，且增加小鼠结肠c-kit 阳性细胞的面积，促进胃肠动力，帮助排便。魏志军[9]比较正常组、麻仁胶囊组、白术小剂量组和白术大剂量组对小鼠肠内碳末的推动作用，结果显示：大剂量白术组与麻仁胶囊组的推动作用显著且类似。

除通便之外，白术还具有调节肠道菌群，促进有益双歧杆菌和乳杆菌的增殖，改善肠道抗缺氧能力，修复损伤的粘膜组织等作用[18-20]。王东旭[21]发现白术糖复合物可以使钾通道Kv1.1 蛋白表达增多，促进细胞内K+外流，同时抑制4-氨基吡啶(4-AP)，促进细胞迁移，增强胃肠受损粘膜的修复。陈思敏等[22]发现，生白术可以通过调控结肠水通道蛋白3、水通道蛋白4 的表达而改变肠道的运输传导功能；随着白术使用剂量的增加，肠道内结肠水通道蛋白3(Aquaporin3，AQP3)表达增高，结肠水通道蛋白4(Aquaporin4，AQP4)表达降低，小鼠肠内黑色碳末的推进率增大，大便的含水量增多，便秘症状得到有效改善。

有学者对于大剂量生白术促进通便的作用机制进行了进一步研究。王文革[23]发现生白术可以调节结肠酪氨酸激酶生长因子受体c-kit mRNA 的表达，恢复胃肠慢波节律，增强收缩活性，同时修复因便秘受损的结肠Cajal 间质细胞(interstitial cells of Cajal，ICC)，促进小鼠排便。贡钰霞[24]研究大剂量生白术70 g配伍枳实30 g对大鼠的促排便作用，发现枳术组的小鼠结肠组织中5-HT3R、5-HT4R mRNA 升高，与高亲和力的5-HT4R 激动剂普芦卡必利作用类似，提示生白术可能通过影响细胞外Ca+的浓度增加间质细胞活性，促进胃肠道运动。在朱金照等[25]的大鼠实验中，大、中剂量组的大鼠空肠肌间神经丛中乙酰胆碱酯酶(AchE)阳性神经纤维增多，神经节内AchE 阳性神经元细胞较对照组明显增多，能刺激胃肠道平滑肌收缩而促进肠道运动。

4 讨论

癌症患者受毒邪侵袭，正气亏虚，且手术、放射、化学、靶向等治疗方法，耗伤人体气血津液；脏腑虚弱，津液不布，气虚无力推动，津少则肠道干涸，无以行舟，其证多属本虚标实。生白术自古以来就被誉为“健脾补气第一要药”。重用白术，可大补脾阴，运化脾阳。脾为后天之本，气血生化之源，散精于五脏六腑，补脾可益肺气、补肾阳，使五脏六腑各司其职。大剂量白术配伍不同中药可治疗各种虚型便秘，疗效显著。白术提取物中的挥发油成分可以有效促进胃肠道的运动，其中的白术内酯Ⅰ还可以增强唾液淀粉酶活性，促进肠道对营养物质的吸收，调节肠道功能[27-28]；除此之外，白术挥发油可以抗肿瘤，抑制艾氏腹水癌(ECA)的增殖，白术提取剂中的有效成分能够调控肿瘤细胞凋亡，增强免疫[29-30]；生白术虽有一定的细胞毒性，但无急性毒性及明显遗传毒性[31]。临床上大量使用生白术治疗便秘时，疗效较安全。

综上所述，临床中在中医理论指导下采用大剂量生白术辨证施治可促进肠道运动，修复肠黏膜，改善肠道菌群，从而达到排便的作用，十分适用于癌症患者顽固性便秘的治疗，可为临床应用提供新思路。