调神防治肝癌解析

姚嘉良， 刘海涛， 赵外荣， 田建辉，2

1.上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 200032；2.上海市中医药研究院中医肿瘤研究所，上海 200032；

我国肝癌发病率在所有恶性肿瘤中居第五位，死亡率居第二位[1-2]，中国肝癌患者的数量约占全球一半。目前恶性肿瘤的治疗普遍受“肿瘤细胞中心论”的制约[3]，以消减肿瘤负荷为主，是影响疗效提高的瓶颈。肝癌患者常因疾病的发生发展，并发抑郁、焦虑等各种精神心理异常。祖国医学认为“形与神俱”是养生疗病的关键，形神失调是疾病发生发展的基础[4]。因此，通过对肝癌患者调神达到形与神俱，是突破肝癌防治效果瓶颈的重要途径。

1 原发性肝癌的治疗现状

我国肝癌每年发病约46 万人，死亡约42 万人[5]，发病和死亡人数均超过了全球的50%。目前美国国家综合癌症网(national comprehensive cancer network，NCCN)指南推荐的原发性肝癌治疗方案[6]，主要有手术、肝移植、放化疗、局部消融治疗、介入栓塞治疗、分子靶向治疗等。虽然肝癌的综合治疗方案日益发展，但肝癌的整体防治疗效仍未能显著提高。无论是传统的手术、放化疗，还是新兴的免疫靶向治疗，均不能有效防治肝癌的转移和复发。目前肝癌的防治重视有形瘤体的形质消除，而忽略了对患瘤之人无形之“神”的调护。

2 “神”失调导致肝癌发生发展

2.1 现代医学对肝癌与神失调关系的认识

肝脏内分布有大量的交感神经[7]，能够调控肝细胞损伤、再生，并参与肝脏纤维化、改变肝癌干细胞相关特性[8]。不良心理情绪可以影响人体心理-神经内分泌-免疫轴的功能[9-10]，改变细胞免疫反应，从而影响肿瘤的发生发展。负性情绪通过触发人体神经系统信号转导通路[11]，增加肾上腺素和去甲肾上腺素的释放，从而激活β肾上腺素能受体，促进肿瘤细胞合成和分泌多种血管生成相关因子[12-13]，导致肿瘤组织中的血管生成增多。由于长期慢性刺激[14]，糖皮质激素和儿茶酚胺等应激激素持续分泌，使组织修复减慢，感染风险增加，影响肿瘤的易感性。

2.2 中医学对肝癌与“神”关系的认识

中医学重视形气神理论，其中“神”是人体生命的主宰，广义指人体生命活动的整体表现，狭义则指人的精神、意识、思维活动。肝癌根据临床症状可归属于中医学的“癥积”、“肝积”、“肥气”等。《黄帝内经》：“肝者，将军之官……性喜条达而恶抑郁”。肝主疏泄，其功能包括调畅气机、调畅情志、促进脾胃运化等。“肝积”、“癥瘕”的形成，与情志不畅，气机郁滞有密切的关系，七情内伤与气机郁滞常贯穿肝癌发病的始终。根据肝的特性，应以气机通畅条达为要，一方面肝失疏泄，则致情志不畅；另一方面，情志郁怒又会影响肝之疏泄。故肝之为病，保持情志舒畅，气机通畅是取得良好疗效的前提。

3 重形轻神的肝癌防治体系

目前肝癌的诊疗重点主要在监测肿瘤相关指标，防控实体瘤，而常忽略肝癌患者的精神心理健康。只有综合调控患癌之人的形气神，才能全面提高肝癌防治的疗效。

3.1 重形轻神的诊断标准

原发性肝癌分期标准主要依据瘤体的大小与数目，肝脏功能状态以及肿瘤侵犯转移的程度[15]，其标准主要是对患者机体病理功能状态的评估，而常忽略肝癌患者心理健康状态等“神”方面的评估。

3.2 重形轻神的治疗方案

现行肝癌综合防治方案的制订，主要是以肿瘤负荷的消减为主要目标，而对肝癌所处的微环境和内环境缺乏必要的干预。肝癌患者的治疗方案主要是根据临床分期进行选择[16]，早期以手术治疗为主，包括肝癌切除及肝脏移植术；中晚期患者病情复杂，多采用包括局部介入治疗、放化疗、分子靶向治疗及中医药等的综合疗法。然而肝癌患者的精神心理因素对疗效和预后同样具有重要影响。研究发现，肝癌患者的汉密尔顿焦虑评分和血中儿茶酚胺水平，是其总生存期和复发时间的重要预测指标，每一项的水平增高均与肝癌的不良预后密切相关[17]。

4 中医药防治肝癌重视以人为本，调人之神仍待挖掘

中医药治肝癌强调辨证论治，根据其证候类型分型论治；局部与整体相结合，重视病伤之形质与病侵之神机。其显著特征是以人为本，调控肿瘤生长的环境。

4.1 注重分期治疗，攻补有道

《医宗必读·积聚》：“初中末三法，不可不讲也”。肝癌是本虚标实、虚实夹杂的病证[18]，首先当辨明病变的虚实、病情的轻重缓急。初起邪盛正不甚虚，治标祛邪为主，适当辅以扶正治本；中期邪气渐盛，正气渐损，宜攻补兼施；病至晚期，邪气渐消，正气虚衰为主，则宜扶正治本为主，辅以祛邪治标。若病程中，腹水黄疸症状急剧，则应急治其标，利疸退黄逐水改善症状。

《景岳全书》：“治积之要，在知攻补之宜”。攻邪药物多性猛[19]，用之不当则变生“药毒”，致使机体阴阳气血失和变生他证。肝癌患者代谢能力减弱，而补益药物多滋腻，过用易致体内气血郁滞不通，加重病情。因此肝癌的治疗要攻之有道，补之有度。

4.2 治从五脏，尤重脾肾

《证治汇补·积聚》：“有肝乘脾经者……有肝肾同治者，当推原之”。肝癌病机复杂，病位在肝，常涉及其余四脏。肝郁脾虚是肝癌发病的主要病机[20]，手术、放疗、化疗等肝癌治疗手段皆易损伤脾胃，治疗后易出现胃肠道反应以及不同程度骨髓抑制现象。所谓五积，乃五脏之积，脏腑之间生理上经络气血相连，病理上证候症状相关，肝积为病，常及脾肾。肝癌病势凶险，病及先后天之本，损伤肿瘤患者的正气加重病情，故常调理脾肾、扶正抗癌[21-22]。

4.3 怡情悦性，形神并调

《重订严氏济生方》：“有如忧、思、喜、怒之气……过则伤乎五脏……留结而为五积”。七情内伤常可影响疾病的发生发展，故要学习上古圣人的教诲，做到心安志闲，从而达到不惧少欲。肝癌患者，身心压力巨大，往往并发各种精神类疾病，如焦虑、抑郁、失眠及躁狂等，临床上要重视对患者的精神调护。恶性肿瘤的治疗应溯本归源[23]，“以人为本”、“形神并调”，消人之瘤结合养人之神，协同增效从而完善癌症的现有防控体系，突破提高恶性肿瘤疗效的瓶颈。

4.4 注重疏肝解郁，调神消积

《医学人门》：“肝积左胁下日肥气，言风气有余而血随气不行也，令人胁痛痃疟”。肝癌的病位在肝，主疏泄喜条达，为病多以气郁为先，久病入络，气滞血瘀，临床上对于肝积的治疗常配以理气活血的入肝经药物增强疗效，如川楝子、郁金、延胡索等。

心藏神，肝藏魂，心主神的功能依赖于肝气的疏泄功能，心与肝共主人之情志神机。安神药多主入心、肝经，疏肝养心安神。临床上肝癌患者常伴情志失常，多配调神药物加强疗效，如重镇安神的龙骨、牡蛎等，养心安神的酸枣仁、合欢皮、远志等。

4.5 防从未病，治以病初

《素问》：“是故圣人不治已病治未病。”中医治病注重未病先防和已病防变，因此在肝癌发病前和肝癌转移阶段即要开始辨证治疗[24-25]。病毒性肝炎作为我国原发性肝癌的首要风险因素[26]，其防治对于降低肝癌发病率及死亡率具有重要意义。防治肝癌从源头出发，对健康人群普及肝炎疫苗的接种，对病毒性肝炎患者强调抗病毒治疗的重要性，强化健康生活理念，从情志活动到饮食生活等多方面调理形神。

5 建立形神并调的肝癌防治体系

《养生余录》：“形者，载神之车也，神去则人死”。相比于人患之“癌”，患癌之“人”才是恶性肿瘤干预的核心[27]，肝癌患者的治疗应注重形与神俱，方能共奏良效。神失调是肿瘤发病的重要原因之一，患者的精神心理状态与肿瘤发病关系极大[28]。依据形神损伤程度，合理分配疗形与调神的比重。建立形神并调的肝癌防治体系，是解决肝癌治疗瓶颈的关键。

5.1 积极普及调神治肝癌的重要性

临床上，无论是医患双方或是病人家属，普遍存在忽略患者的心理健康问题。肿瘤患者由于对癌症的畏惧和未知，对医疗负担以及相关治疗副作用的顾虑，常出现拒绝治疗，抑郁、焦虑甚至自杀等严重情况[29]。临床上对于肝癌患者的病情评估，要进行涵盖生理、心理等多方面评估指标的动态观测，及时调整治疗方案。笔者所在课题组正在对癌症患者开展躯体症状量表联合心理测评量表的综合测评，并联合精神心理专家成立评估分析团队，对测评因素进行相关性检测，筛选出肿瘤患者心理负担的主要躯体不适症状，从而对症治疗，全面提高患者的身心健康水平。

目前对肿瘤患者可开展的心理卫生评定量表具有多种形式，涉及心理学、社会学、精神病学等领域，主要包括自评量表和他评量表两种形式[30]。临床上针对肝癌患者心理健康的综合评测，应贯穿肝癌防治的全程，选用“生活质量调查量表+抑郁量表+焦虑量表”的综合方案，运用自评与他评相结合的主客观评定方式[31]，具体可选用生活质量调查问卷(EORTC)+ 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)+ 汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)等[32]。

5.2 多法并进，共奏调神治肝癌疗效

调神治疗注重中西医结合，形神并调，可以通过药物治疗，针刺推拿，以及心理治疗等多法并进，共奏良效。

5.2.1 守神顺时以调神

调神防治肝癌，首先要求肝癌患者自身调整以守神，顺应四时规律以养神。对于肝癌早中期及术后康复患者，其自身调整的方法有冥想、静坐、正念减压等，其通过调整可以改善焦虑抑郁状态，并能提高机体的免疫功能[33]。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成”。天地四时之气遵循春生、夏长、秋收、冬藏的自然规律[34]，因此肝癌患者调摄养神时也当遵循此规律，春夏季适当外出活动，早睡早起，情志可以适当发怒或喜悦以畅肝木；秋冬季节则适当减少外出活动锻炼，秋季应该早睡早起，冬季则应早睡晚起，情志适宜悲忧，减少兴奋以内敛肝气。

5.2.2 药石结合针推共奏调神之功

中医药防治肝癌时，可根据病情辨证选用重镇安神、养心安神或解郁安神药物，同时可以结合使用具有抗抑郁焦虑的中成药如郁可欣胶囊、落花安神口服液等[35]。根据患者的抑郁焦虑程度，分为急性期、恢复巩固期及维持期，合理选用不同的解郁镇静催眠药物，如地西泮、氟哌噻吨美利曲辛、阿米替林、艾斯西酞普兰等5-羟色胺拮抗剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂或多巴胺兴奋剂治疗[36]。

针刺推拿在调神治癌中常能发挥良效。明辨脏腑虚实，病情急缓，合理选择经络穴位养肝敛阳与安神镇静，如针刺内关、神门、三阴交等穴以宁心安神，浅刺山根、印堂、定神等穴位以镇静安神定志[37]。推拿则可选用开天门、梳理少阳胆经及五指梳头等法来达到镇静宁心之效[38]。

5.2.3 音乐与导引疗法

《乐论》载：“乐者，使人精神平和，衰气不入”。临床上肝癌患者并发的负性心理状态，多因肝木郁阻或升发太过，结合情志相胜法与五音疗法，选择合适的音乐辅助调理脏腑气机运行[39]。肝属木，在音为角，针对肝木郁阻可选用调畅平和的角音消忧解郁，肝木升发太过可选用铿锵肃劲的商音以制躁怒。

导引疗法包括气功、瑜伽、易筋经、八段锦、太极拳等。研究发现适当的运动可以提升机体免疫力，增加脑内啡肽含量调节情绪从而具有调神抗肿瘤的作用[40]。

5.2.4 认知疗法与心理干预疗法

肝癌患者由于对疾病的未知和恐惧，常合并不同程度的负性心理障碍，综合性心理治疗可以有效改善癌症患者的神乱状态[41]，提高调神治癌的疗效。具体的疗法包括健康教育、提供信息指导等认知疗法，心理疏导、家庭及社会支持性心理治疗等。

随着网络信息时代的发展，对肿瘤患者的认知与心理干预疗法可以基于“互联网+”模式下，开展癌症中心、肿瘤医患通讯群、微信及网络平台[42]，开展线下线下多渠道广范围的支持治疗，及时对肿瘤患者进行相对疾病知识教育，以及定期的生活质量及心理测评，动态观测分析患者病情，从而给与合理的用药指导。

5.3 揭示调神防治肝癌机制

调神应贯穿肝癌防治的始终，多法并进从而达到“形神并调，形与神俱”。根据肝癌患者病情发展的特点，可划分为“早期-肿瘤术后恢复期”、“中期-带瘤生存期”和“晚期-临终关怀期”。按照肝癌患者形神失衡的比例，合理选择“治形”与“调神”的比重。肝癌早期以手术根治肿瘤为主，术后患者形伤严重，兼有神伤，扶正疗形同时辅以静坐、导引、音乐等多法调神。中期以介入治疗减小瘤体负荷为主，此时病进神伤渐重，当调神与疗形共进，可以选用的调神方法主要以心理干预、药石针推等法。终末期患者，五脏皆虚，神气多虚，此时以调神为主，不治或少治形，主要以心理关怀与药物减轻患者痛苦，提高生活质量。

关于癌症的心理神经免疫学，是心理因素影响下的神经系统、内分泌系统以及免疫系统的交叉学科[43]。调神解郁防治肝癌在临床上往往能发挥良好效果，然而由于其中涉及各种神经递质以及多个系统，目前其机制还未明晰。下一步应开展系统的调神防治肝癌的理论梳理，建立基础和临床研究技术体系，探索调神防治肝癌的生物机制，建立一套标准的诊疗体系，将调神真正纳入综合治疗体系，从而全面提高肝癌的防治效果。