基于“以通为用”理论探讨乳癌治疗思路

陈成， 王昶鸿， 姚德蛟

1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学基础医学院，四川 成都 610075

“以通为用”乃中医对六腑生理功能的解释，《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。”阐释了六腑当以降为顺，以通为用的生理状态。如胃肠在生理状态下，“水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”饮食水谷推陈出新才以维持“气得上下”、“更虚更满”的人体正常生理活动。随着后世中医理论的不断发展，“以通为用”已不仅限于对六腑生理功能的解释，亦逐渐成为临床重要的治则治法。人体经络气血不通百病由生，张仲景遂于八法之外首开通法之先河，李宗源《医纲提要》指出“通之义有三：一曰宣通，二曰攻通，三曰旁通。”概括通法之义不仅局限于二便通泄，还将发汗解表、涌吐、宣降、行气、活血之法作通法去认识，扩大了通法的具体内涵。在长期的肿瘤临床实践中吴军教授总结出了以通为法的治疗原则，以通法贯穿整个肿瘤治疗始终[1]。乳房虽不属于“六腑”之列，然而其内部乳管纵横汇聚于乳头，形如中空似管腔，生理功能上具有“藏”“泻”乳汁之功能，既生成储藏乳汁又排泄乳汁，就其形态、功能可归属于奇恒之腑，具有通、调、疏、泄的作用[2-3]，腑者，实而不满，故乳房当以通为顺才是正常生理状态。乳络脉管痞涩不通，加之脏腑失和，冲任失调，气滞血瘀，痰凝毒结胶结而生“恶核”，临床治疗多予扶正疏通散结，颇有六腑通补之义，故乳癌论治当以通达为治疗关键。笔者将从以下几方面讨论“以通为用”理论在乳房生理病理中的意义，并探讨乳腺癌的论治思路。

1 乳络以通为要

乳房是哺育婴儿的唯一器官，其外联肌筋内有经络纵横交错，《冯氏锦囊秘录卷·乳证》谓之：“妇人之乳……皆性命之根也。”中医认为乳房乃“宗经之所”，正如《内经》所说：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋；足少阴肾经，上贯肝膈而与乳连；冲任二脉起于胸中，任脉循腹里，上关元之胸中；冲脉挟脐上行，至胸中而散。”此外尚有诸多经络直接或间接与乳房相联系，保证乳房气血供给。经络为气血流通之通路，《灵枢·本脏》言：“经脉者所以行气血而营阴阳。”只有经络通畅才能将营养物质输布于组织脏器，否则气血瘀滞诸病由生。乳房乃多气多血的阳明经所主，气血旺盛更需要保证经络的通畅，一旦瘀滞其害更甚。可见妇人乳房的正常生理活动赖之气血畅通，“妇人纯阴，以血为本，以气为用”，尤以气为先[4]，气行血行，气旺血充，气血运行畅达，乳络得通，乳房得养，乳汁得以正常生成疏泄。反之气机失常，气血不和，乳房正常生理功能难以发挥。

2 乳癌发病责之不通

乳房外联肌表，内通脏腑，位处半表半里，诸经汇通之所，乳癌发病与经络闭塞不通的病机密切相关。《疡医大全》言“女子乳头属肝，乳房属胃”，可见肝胃二经功能失调对乳房疾病的产生影响最大。乳房经络气血充盈赖肝气通调，乳汁正常分泌也离不开肝之疏泄，肝气失调，经气紊逆，气滞肝经，蕴结不通于乳是乳房良、恶疾病发生的共同病机。故朱丹溪在《格致余论》中指出“肝气横逆，遂成隐核。”然乳房良性病变多以肝脾二脏为病，郁怒伤肝，忧思伤脾，气结痰阻，正如《外科正宗》谈及乳癖“多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成”；乳癌则多以正虚为本，无力抵御驱除人体邪气为先，气结以致痰、毒、瘀胶结凝滞，如张景岳所述“肝肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”《妇人大全良方》言：“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”气属阳主运化，血属阴主荣养，气主煦之，血主濡之，若随着疾病进一步发展，乳癌邪毒瘀滞壅塞日久不通，气布散有滞，血壅塞而不流[5]，气血愈耗易化腐成毒，正虚邪盛，乳络结毒闭塞愈深。总之，乳癌虽以正虚为本，但终以邪盛壅塞不通为标，病位在乳，疏通亦当扶正。

3 乳癌临证核心在通

3.1 通为关键

乳癌治疗关键在于通达乳络，尤以气为先。全身气机失调，气滞血阻，痰瘀互结胶着乳络，蕴久成岩，预通当先行气，气为血之帅，气行则化津行血，反之津停血阻更甚。《外证医案汇编》就乳病提到：“若治乳从一气字著笔，无论虚实新久……挟理气疏络之品，使其乳络舒通。”指明气药应用在乳病治疗中的重要意义，调气则“壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软”。理气重在梳理肝气，选择入肝经柴胡、枳壳之类疏肝调达之品，配合芍药兼以柔肝。其次重视梳理中焦之气，选用砂仁、陈皮、半夏、浙贝等理气化痰之品，配合熟党参之类补气助运。治乳癌通调气机为先，而后尚需活瘀化痰，《疮疡经验全书》以“未破用蠲毒流气饮，加红花、苏木、生地、熟地、青皮、抚芎、乌药、甘草、小柴胡、瓜萎仁。”理气为先配合逐瘀化痰药物通络祛毒，散结消肿。乳岩病久伤及血络，虫类血肉有情之品性搜剔，具蠕动之性，破坚消痞，通利血脉[6]，可予全蝎、僵蚕通络止痛；斑蝥、水蛭等攻坚破积，攻通乳络伏毒。故乳癌治疗关键为通达，特别是早期乳癌患者，邪盛而正虚尚不明显，治疗上更应重视攻通散结，乳络得通，正气得复，癌肿易散。

3.2 寓通于补

乳癌病机特点为全身正虚为本，局部邪实为标[7]，加之病久及失治正气更伤，治疗上需考虑寓通于补，通补兼施。《冯氏锦囊秘录》认为：“妇人有忧怒抑郁，朝夕累积，脾气消阻，肝气横逆，气血亏虚，筋荣失养，郁滞成痰，结成隐核……此乃七情所伤，肝经血气枯槁之证。”指出乳岩乃肝经气血亏虚，情志失调所成。《景岳全书》亦认为“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”脾胃本虚，肝肾不足，正虚邪盛迁延日久癌肿快速扩为乳癌晚期特点，其治疗重点在于补肝肾，调冲任[8]。现代西医手术、化疗、放疗等治疗手段广泛应用于临床，术后患者为手术刀刃所伤，气血外泄，放化疗后有形之邪进一步损伤气阴，正气亏虚，余毒未清，若仅以通络攻逐之法，恐愈攻伐正气，此时更应重视补益。郑卫琴教授论治乳癌强调“补消结合”，以黄芪、太子参、大枣之类补气健脾，山药、生地、菟丝子之属固护肾气，先、后二天得助，兼以祛邪散毒贯穿全程，能有效控制患者病情稳定向愈[9]。可见乳癌患者特别是晚期及术后、放化疗后临证更应重视补益，同时不忘攻通散结抗癌，如此邪正兼顾，补而不留邪，通而不伤正，既可控制疾病的发展，又能降低复发转移的风险。

3.3 调和气血

《素问·调经论》曰：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”，古人认为气血通调与否影响人体疾病的发生。《直指方·血荣气卫论》提到：“盖气取诸阳，血取诸阴，人生之初，具此阴阳，则亦具此血气。”调和气血非单纯理气活血，乃讲求气血阴阳的平衡，气属阳，血为阴，阳卫外主推动，阴凉润濡肢窍，气血调和，乃能阴平阳秘。清代程钟龄总结出治疗八法，实际上就通法而言“一法之中，八法备焉”，调和气血之法亦当属通法之类也。乳癌多气血失和，气滞血阻，化瘀生痰，或气血亏虚，气郁血虚，痰瘀阻络。气血通调不离肝、脾二脏，肝主疏泄而藏血，脾能健运气血有源，肝脾互用气血调达，生痰无源，痰瘀故不能结，因而乳腺癌当注重理肝脾，调气血。古有张景岳《景岳全书》治乳岩以逍遥散、归脾汤疏肝理气，健脾养血，陈实功以益气养荣、八珍汤益气养血，今有学者强调整体观，重视调气和血，并结合活血、解毒、散结通络之法在乳腺癌临证中取得佳效[10]。故调和气血在乳癌治疗中与攻通散结同为重要。

4 结语

乳腺癌治疗已成为严重危害女性健康的重大疾病，中医药在乳腺癌治疗中具有独特的优势。我们认为，结合解剖和生理乳房可归为奇恒之腑，“以通为用”乃乳房应有的生理状态，并遵腑者以通为用的原则，提出乳癌的中医治疗思路当以通达为关键，依据病机及邪实正虚的特点注重通中寓补，兼顾调和气血之法，发挥中医论治乳癌强调整体观念和辨证论治的长处。“乳房以通为用”观点丰富了乳腺癌的中医论治理论内容，对于乳腺癌的中医治疗和理论研究具有启发和引导意义，拓展了治疗思路。