《金匮要略》虚劳论治体系在癌因性疲乏中的应用

杜梦楠， 易丹

1.天津中医药大学，天津 301600；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300380

【关键字】《金匮要略》；虚劳；癌因性疲乏

近年来，恶性肿瘤的发病率在不断上升，随着治疗手段的革新，治疗理念也在悄然发生变化，现在的治疗重点已从以往的最大程度地延长生存期变为提高生存质量[1-2]，而癌因性疲乏(Cancer related fatigue，CRF)因其高发病率和严重影响患者的生存质量而受到越来越多的关注。最早关于CRF 的报道可追溯到1979 年[3]，而后关于CRF 的治疗日益成为热点。美国国家综合癌症网(national comprehensive cancer network，NCCN)将CRF 定义为一种患者在肿瘤治疗过程中的主观感受，临床表现为长期的、持续的、令人痛苦的疲劳感觉，并伴随着情感和认知功能的疲惫，兴趣丧失，无法从事原先可以胜任的工作，且不能通过休息或睡眠达到缓解的目的[4]；与一般的疲劳不同的是，CRF 有着持续时间长、与劳累程度不符、休息也难以缓解等特点，极大地影响了患者的日常生活。有研究显示，超过60%的患者在接受治疗的过程中均产生了CRF的症状[5]。现代医学对于CRF 的治疗多以对症治疗为主，效果往往不佳，从中医方面论治CRF 优势较为明显[6]。关于CRF 中医并没有专门的病名进行记载，根据其临床表现可将其归属为“虚劳”范畴。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中对虚劳的病因、病机及知法和代表方剂进行了深入的论述，而张仲景关于虚劳病的辨证治疗思路对于从中医方面论治癌因性疲乏有着十分重要的指导意义，现本文将探析张仲景论治虚劳的思路及在癌因性疲乏中的应用如下：

1 CRF的病因、病机

现代医学对于CRF 的病因及病机尚缺乏统一的定论，但通过研究多发现CRF 的发病与以下因素密切相关[7]：病灶的直接影响，治疗手段(手术、放疗、化疗等)，恶性肿瘤的相关合并症(如感染、出血等)，以及患者自身的社会心理因素相关[8]。中医论治CRF当以虚劳论治，关于虚劳的病因及病机，张仲景在《金匮要略》中做出了详细的阐述，他认为：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”，即“五劳七伤”，其中“房事伤”多为房事频多，有所失节，耗损肾中精气，意在指出肾作为先天之本在虚劳发病中的重要影响作用。除此之外，季节的变化也与虚劳有着密切的关系，如《金匮要略》指出：“劳之为病……春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”，《金匮要略》中对于虚劳病存在季节性的解释[9]，为辨证CRF 提供了新的思路及方法。“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”、“男子脉虚弦……此为劳使之然也”及“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”，这些都是古籍中对于虚劳的脉象描述，提示气血阴阳亏虚为其病机所在。综上所述，虚劳是在多种致病因素的共同作用下形成的，在治疗时需针对其进行具体辨证论治。

2 辨证论治

2.1 重视脾(胃)肾

仲景在《金匮要略》中对于虚劳的治疗主要是从脾(胃)肾两脏进行论治。肾为先天之本，蕴藏元阴元阳；脾(胃)为后天之本，气血生化之源，仲景之虚劳多以脾肾亏虚为辨证方向，如“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”、“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，充分说明了在治疗虚劳方面补益脾肾的作用。现代研究表明，通过对102例癌因性疲乏患者进行中医证候规律研究，发现其中病位证素以脾、肾、胃最多，分别占到80%、43.1%、30.1%[10]，这与仲景的重视脾肾的思想不谋而合。究其原因，因肾为先天之本，内含元阴元阳，元阴为阴精，元阳为阳气，阴阳互根互用。若先天之阳气虚损，可见到畏寒肢冷，小便清长，精神萎靡，舌质淡太薄白，脉沉弱等，治疗上可在补阳药物中加入少量补阴药物，意在“阴中求阳”，方如右归丸加减；若CRF 患者出现肾气虚证候，即“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”，可用仲景之八味肾气丸为基本方进行加减。脾(胃)为后天之本，气血生化之源，且脾胃为气机升降的关键，若CRF患者损伤中焦，临床多见腹胀、或便溏，不欲纳食，四肢疲乏，嗳气不舒等，此时治疗当以恢复脾胃的调理功能，调畅气机，选方用药可参照《金匮要略》“虚劳诸不足，风气百疾”之薯蓣丸。脾(胃)肾得健，先天与后天无忧，有利于CRF患者的恢复。

2.2 重在“建中气”

气血营卫不足取之于中，即通过温建中焦阳气，助营卫化生，滋养五脏，调和阴阳，谓之“建中”。《金匮要略》第13 条条文指出：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，从此条文中可以得知，此病既存在阴虚导致的手足烦热，咽干口燥及衄血，亦存在阳虚导致的腹痛里急，还有营血不足之心悸，脾气虚弱之四肢酸疼，肾气虚之梦遗失精，此为气血亏虚，阴阳失调的虚象。对于此病仲景非单纯补阳或滋阴，健脾或补肾，而是使用具有健脾胃、补中气之小建中汤。此虚劳为阴阳气血俱虚，何以用小建中汤以力挽狂澜？[11]究其原因，《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”[12]小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖组成，方中饴糖、甘草、大枣之甘以建中缓急；桂枝、生姜之辛以通阳调和营卫；芍药之酸以和营止痛，辛甘化阳，酸甘化阴，中气得健，脾胃健运正常，则气血自生，升降自调，不适症状可自然消失。14条文指出：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”亦为此理。同样在CRF 患者中，运用“建中气”的思想也可取到较为良好的效果。林振荣等[13]通过对64 例中晚期非小细胞肺癌患者进行观察，发现在使用补中益气汤的治疗组相比较对照组而言，治疗后无论是疲乏情况、生活质量，还是中医证候积分，治疗组患者均显著优于对照组患者，说明补中益气汤可有效改善患者的疲乏状态；朱国栋等[14]发现对于晚期胃癌患者，在使用常规PTX(paclitaxel，紫杉醇)+ DDP(cis-platinum，顺铂)+5-FU(5-fluorouracil，氟尿嘧啶)方案化疗的基础上加用补中益气汤可有效改善患者在化疗期间CRF 的发生。由此可知，应用“建中气”思想指导改善CRF症状的治疗可起到良好的效果。

2.3 甘温扶阳

仲景在论治虚劳时共用7首方剂，其中5首为甘温调补脾气之方，包括桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨、牡蛎各三两)、天雄散(炮天雄三两、白术八两、桂枝六两、龙骨三两)、小建中汤(桂枝三两、甘草三两、大枣十二枚、芍药六两、生姜二两、饴糖一升)、黄芪建中汤(桂枝三两、甘草三两、大枣十二枚、芍药六两、生姜二两、饴糖一升、黄芪一两半)以及八味肾气丸(干地黄八两、薯蓣四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、炮附子一两)。由此可知对于虚劳的论治，仲景在治法上强调甘温扶阳。由于虚劳多为脏腑气血阴阳虚损，“虚则补之，损则益之”、“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，因此补益为治疗虚损之大法，甘温为主，则与其重视脾(胃)肾与建中有关。上述提到，肾为先天之本，内蕴元阴元阳，脾为后天之本，气血生化之源，肾中赤火充足，则肾水不寒，先天无忧；脾为阳土，喜燥恶湿，甘温以健脾，则后天无虑；且甘温者，建中也，中气得健，则饮食得增，则脏腑旺盛，则虚劳自除。且现代药理学表明甘温药的化学成分以糖类、蛋白质、氨基酸、苷类等机体代谢所需的营养成分为主，具有强壮机体、调节免疫功能、提高抗病能力的作用[15]。对于CRF 患者而言，万茜等[10]发现，在102例调查的CRF患者中气虚出现频次较多，药用甘温，体现了《内经》之“少火生气”的思想，肾气丸中桂枝、附子的少量应用即是为此。对于CRF 患者，应在正确把握临床辨证的同时，加入甘温药物，以润养温阳，补火生气，调理阴阳[16]。

2.4 明辨虚实，灵活攻补

虚劳之病，其难治在于其并非单纯以虚为主，多见虚实夹杂，补虚则易助邪，攻邪则易损已伤之阴阳，使虚劳更甚，于此两难之境[11]。仲景明辨虚实，对于因虚劳感受外邪，治疗上邪正兼顾，正如原文指出：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”方用薯蓣丸，祛邪以扶正之中；对于因种种致病因素导致虚劳干血，因虚致瘀，以大黄蟅虫丸缓中补虚。由此可知，对于虚劳虚实夹杂的论治，仲景正确掌握其虚实方面，治疗上绝非单纯补虚或祛邪，而是灵活运用攻补的方法，对于CRF 患者也可借鉴其思想。CRF 患者在临床上多并非表现为单纯之虚象，由于其肿瘤因素的存在，体内多为虚实夹杂。吉兆奕等[17]通过对CRF患者辨证证型频次的研究显示，其证型以气虚证和脾、肺气虚证、血虚证及阴虚证为多，并常见多证相兼为病。“有是证，用是方”，在诸多虚实夹杂的症候表现上应准确把握其虚实关系，分清主次矛盾，知常达辨，灵活运用攻补关系，方可有效地改善CRF患者症状，利于疾病的恢复。

3 病案举隅

患者张某某，男，43岁，患者于2017年10出现不明原因咳嗽，持续1月未见缓解，就诊于天津市肿瘤医院行胸部CT 示：左肺肿物(家属口述)，后行支气管镜检查示：左肺中央型肺癌，未予手术，行化疗7次，具体化疗方案不详，末次化疗时间为2018 年11 月，后定期复查。3 月前患者出现间断喘息、憋气，于我院住院治疗。入院时患者精神倦怠，喘息、憋气，面色萎黄，咳嗽咳痰，痰少色暗易咯，纳差，不易入睡且睡后易醒，多梦，小便可，大便稍溏，每天2 ～3 次，自觉身冷，四肢困倦、乏力，舌淡、苔薄白，脉沉弱，考虑患者为脾肺气虚伴阳虚型的癌因性疲乏。宗仲景之《金匮要略》治疗虚劳思想，拟方如下：生黄芪、党参、白芍、泽泻、桂枝各15 g，煅牡蛎、白扁豆、薏苡仁、山药各30 g，炮附子3 g、焦山楂、神曲各20 g，桔梗、陈皮各6 g，每日1 剂，早晚各服150 ml，并嘱其条畅情志、注意饮食。2周后复诊患者自觉喘息、憋气减轻，周身乏力缓解，饮食较前好转，二便调。效不更法，在原方基础上去掉泽泻、煅牡蛎，生黄芪改为30 g，嘱患者节制饮食，起居有时，规避风寒。1月后患者复诊，自诉已停药1周，未诉明显不适。嘱其继续观察，变化随诊。

按语：基于“异病同治”理论，癌因性疲乏从虚劳论治，以虚证为主，该患者虽以虚证表现多，但考虑患者在诸多虚证中存在少许实证(咳嗽咳痰、憋气等)，不可单纯以虚证治疗。以《金匮要略》虚劳辨证思想为指导，四诊合参，灵活辨证方中生黄芪、党参，益其已损之气，白扁豆、薏苡仁健脾益气、培土生金，桂枝通阳，炮附子温补，桔梗、陈皮宣发肺气，燥湿止咳，牡蛎、白芍敛其气，山楂、神曲消食化积，最后辅以泽泻，避敛其太过，全方共奏益气、温阳、健脾、消食等功效，效果较好。通过本例病人进行治疗，考虑对癌因性疲乏的病人，应该在虚劳论治的基础上，结合患者具体病情，掌握病情变化，切不可拘泥于“虚证”之范畴，应动态观察，灵活辨治。

4 小结

由于CRF 发病机制复杂，表现夹杂主观性因素，其发生机理难以用现代医学概念进行解释，治疗手段亦较为局限，疗效差强人意。中医药对于CRF 的论治有着独到的优势，按其临床表现可将CRF归为“虚劳”范畴，《金匮要略》对于虚劳的论治体系已经较为成熟，其丰富的治疗理念和理法方药内涵对于CRF 的论治均有重要的指导意义。在正确辨证的前提下，善用“建中”扶阳，灵活攻补可有效地改善CRF 患者的症状，提高肿瘤患者的生存质量。