中医药治疗EGFR-TKI相关皮疹的体会

曹洋

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI）是近年来靶向治疗晚期非小细胞肺癌的新药，常用代表药物主要有第一代的吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼，第二代阿法替尼以及第三代奥希替尼。对于表皮生长因子受体（EGFR）突变的晚期非小细胞肺癌一线治疗客观缓解率可达到64.8%以上[1-5]，因此目前已被国际各大指南推荐成为EGFR突变患者的一线治疗用药。皮肤毒性包括皮疹、甲沟炎、皮质干燥等是EGFR-TKI最常见的不良反应，发生率高达40%～96%，其中皮疹的发生率达到10%～41%[6-7]，影响到患者的生活质量，严重者则导致药物减量，甚至中止治疗。笔者使用中医药治疗EGFR-TKI引起的皮疹，有较好疗效，现将本人运用中医药治疗EGFR-TKI相关皮疹的体会总结如下：

1 病因病机

祖国医学认为本病属于“中药毒”、“药毒疹”等疾病的范畴，其发生是由于患者先天禀性不耐，遭受药毒内侵，导致风、热、湿毒率先滞于皮肤腠理所致。禀赋为血热之体，遭受药毒，则导致血热夹毒壅盛于肌肤，出现以红色斑疹为主的血热发疹证。禀赋为湿热之体，遭受药毒侵扰，则导致湿热夹毒壅滞肌肤，出现以红色斑疹及水疱为主的湿热发斑证。如果所中药毒深重，外发肌肤则发生斑、水疱、大疱，内侵脏腑则出现气营两燔证。后期症状减退，因热病伤阴耗气故表现出热盛伤阴证。

2 辨证论治

2.1 毒热夹风型

主证：起病较急，多发于头面、上肢及胸腹部，多为风团、红斑、丘疹，瘙痒无度，伴恶心、发热、头痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

治法：消风清热，凉血解毒。主方：消风散加减。

2.2 湿热壅盛型

主证：可见丘疱疹、水疱、渗出，糜烂，瘙痒难忍，口干口苦，或伴发热，大便燥结或臭秽，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热凉血，解毒祛湿。主方：龙胆泻肝汤加减。

2.3 血热发斑型

主证：全身广泛性脓疱痤疮样皮疹，疹色鲜红或深红，皮肤灼热痒痛，皮色紫暗，口干不欲饮，大便燥结，小便短赤，舌红绛，苔少，脉细数。

治法：清热凉血，解毒化瘀。主方：化斑汤加减。

2.4 气阴两虚型

主证：多见于后期，皮疹渐趋消退，或有鳞屑脱落，自觉痒重，夜间尤甚，疲倦乏力，口干喜饮，舌红，苔少，脉细数。

治法：益气养阴，扶正解毒。主方：益胃汤加减。

3 重视外治法

《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。外用药物作用于体表，可使药物透过皮毛腠理，内达脏腑，调整机体阴阳平衡，达到治疗的目的。对于EGFR-TKI引起的相关皮疹，外用药物更是能直达病所，起效迅速，相比内治法更有优势。笔者自拟清热消疹方外洗常获良效，具体药物：金银花30 g、蒲公英30 g、紫草30 g、毛冬青30 g、百部30 g、苦参30 g、桂枝15 g、丹参30 g、赤芍20 g、徐长卿30 g、威灵仙30 g。上药加水1 500 mL，充分浸泡60 min，煎至1 000 mL后，过滤取汁，放至适宜水温后外洗30 min，每日2次。临床常用的外用药物还有荆芥、野菊花、蛇床子、地肤子、黄柏、黄芩、刺蒺藜、百部等。

4 重视食疗

食疗即饮食治疗的简称，又称食治、食医、食养、药膳等。通常所说的食疗，是指应用食物通过饮食途径由口入腹而达到防治疾病的目的。祖国医学认为“药食同源”，一向重视饮食在疾病发生发展过程中的作用。如张锡纯《医学衷中参西录》云：“病人服之，不但疗病，并可充饥，更可适口，用之对症，病自渐愈，即不对症，亦无他患。”若肺癌患者服用EGFR-TKI期间引起了相关皮疹，饮食应该清淡，容易消化。常用食疗方有黄豆苦瓜排骨汤、红丝线炖瘦肉汤、土茯苓炖龟汤、茅根知母石斛饮等。禁服肥腻、煎炸、辛辣食物，如尽量避免食用虾、蟹、牛肉、羊肉、葱、姜、蒜、韭菜、花椒、辣椒等发物及刺激性食物。

5 案例介绍

陈某某，女，43岁。2011年11月因“反复咳嗽2月”就诊，行胸腹部CT示：考虑右上肺周围型肺癌并右肺门、纵隔淋巴结、肝脏多发转移。经皮肺穿刺活检病理结果示：（右肺）低分化腺癌，EGFR检测示：21外显子突变。于2011年11月26日开始口服吉非替尼，每次250 mg，每天1次。服药1周后患者开始出现皮疹，初始未重视，后症状逐渐加重，遂于12月10日至门诊就医。症见：神清，精神佳，少咳少痰，口干口苦，全身广泛痤疮样皮疹，部分伴脓点、糜烂，瘙痒难忍，无法入睡，口臭，口干口苦，大便燥结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。患者自觉痛苦不堪，已自行停用吉非替尼。诊断1、肺积；2、药毒疹。辨证为湿热壅盛型。皮疹按照CTCAE 3.0标准分级为3级，治法以清热凉血，解毒祛湿为主。以龙胆泻肝汤加减，具体用药：龙胆草6 g、黄芩12 g、栀子9 g、泽泻15 g、木通15 g、车前子15 g、当归15 g、生地黄30 g、柴胡15 g、苦参15 g、赤小豆30 g、土茯苓30 g、生甘草6 g。上方水煎服，每日一剂。另予清热消疹方加减外洗，具体药物：金银花30 g、蒲公英30 g、紫草30 g、毛冬青30 g、百部30 g、苦参30 g、丹参30 g、赤芍20 g、徐长卿30 g、黄柏30 g、蛇床子15 g。每日一剂，分2次外洗。治疗3天后复诊，患者皮疹明显好转，颜色转淡，部分糜烂脓点明显收敛，瘙痒缓解，能够入睡。口干口苦减轻，大便已通，小便稍黄，舌质红，苔黄，脉滑。考虑治疗有效，继以上法连续使用1周后患者皮疹已经明显转暗转淡，无瘙痒，症状基本缓解，舌稍红，苔微黄，脉滑。嘱患者继续服用吉非替尼，用药期间继续配合上法治疗两周，未再出现明显新发皮疹。