从主病主证角度探析君药

2014-01-24赵红玉吴晓丹杨勇

中医药信息 2014年5期

赵红玉，吴晓丹，杨勇

(北京中医药大学，北京 100029)

君药是方剂组方原则中的核心构成，是制方理论中的重要组成部分。理解和掌握君药的概念，对学习和临床运用方剂至关重要。多个版本的《方剂学》教材中关于君药的定义均为“针对主病或主证起主要治疗作用的药物”，但在具体制方原理部分却不见主病、主证之论述，使很多初学者不知在学习和临床实践中如何判断主病、主证，进而对兼病和兼证的判断也失去参照，从而造成对方剂君、臣、佐、使组方原则的理解不够深刻，影响方剂的学习和运用。笔者试从主病、主证的角度，对方剂中君药的概念进行进一步探析。

1 君药源流

最早提出君臣佐使概念的是《素问·至真要大论》［1］中:“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”“君一臣二，奇之制也;君二臣四，偶之制也;君二臣三，奇之制也;君二臣六，偶之制也。”张元素［2］率先提出:“用药各定分两，为君最多，臣次之，佐使又次之。药之于证，所主停者，则各等分也。”“力大者为君”。其后李杲［3］提出:“一法，力大者为君”。明·何伯斋［4］:“大抵药之治病，各有所主，主治者君也，辅治者臣也，与君相反而相助者佐也，引经及治病之药至病所者，使也”。清·吴仪洛［5］在《成方切用》中:“主病者，对证之要药也。”

2 《方剂学》教材中君药的定义辨析

在方剂学教材中君药的定义“针对主病或主证起主要治疗作用的药物”。其中主病、主证，主要治疗作用为最重要的判定因素。然而在具体制方原理部分却从未提起“主病”和“主证”，这种前后不一致和不衔接，难免使初学者在主治复杂病证的方中君药的理解中感到困惑。

3 主病和主证的概念辨析

3．1 “病”与“主病”

在李飞教授主编的中医药学高级丛书《方剂学》中，对君药的注解为某病人若同时患有几种疾患，则宜选择针对其中最主要病证的药物为君，以解决主要矛盾。而在其后的举例中，列举一病人就诊时，见有恶寒发热，头身疼痛，汗出而喘，苔薄白，脉浮紧等风寒表实证……．。以往还有冠心病、风湿性关节炎病史。针对主要病证，选择麻黄汤治之［6］。笔者以为以上论述并未真正说明主病的概念，认为风寒表实证是主病证，对君药概念中主病或主证的概念解释不详，造成初学者对主病和主证概念理解的模糊甚至偏差。

中医学中的“病”是指在致病因素作用下，阴阳失衡、脏腑机能失和、机体整体性的平衡失调的反映。它包括各种不同疾病各自不同的发生、发展、转化、传变等全部病理过程和变化规律，总属机体发生不健康现象的总称。中医的“病”中医内科病症的命名原则主要是以病因、病机、病理产物、病位、主症、体征为依据。如以病因命名的中风、中暑、虫症等;以病机命名的郁证、痹症、厥证等;以病理产物命名的痰饮等;以病位命名的胸痹、肝着等、肾着等;以主症命名的咳嗽、喘证、呕吐、泄泻、眩晕等，以主要体征命名的黄疸、积聚、水肿、鼓胀等。中医疾病大部分是以临床症状和体征来命名。［7］

根据以上对中医“病”的概念解析，认为“病”的概念是和“方证相关”的逻辑关系不相适应的，“病”是相对于“证”更宏观和总体的对疾病发生、发展、演变、转归的抽象和概括，中医“病”的认识和治疗，一定是建立在证的基础上，如伤寒有太阳病、阳明病、少阳病等不同阶段，而每个阶段都有不同的脉证，如太阳病有太阳伤寒证、太阳中风证，而太阳伤寒还有外寒内热、外寒内饮等证，如果在组方选药的时候只明确了病或主病，无法准确辨明方剂所针对的疾病的病因、病位、病性和病势，无法判断疾病的病机，造成君药的选择缺乏依据和针对性，因而也就无法确定方中的哪一味药物是君药。因此“主病”的提法对理解君药的定义会造成困惑。有些方剂有比较明确的主治病，如茵陈蒿汤主治黄疸，而茵陈有清热利湿退黄的作用，可以较为直观地判断方中君药，但这类方剂在方剂学教材中为数极少，不应将这类特殊性的例子概括总结为具有普遍指导意义的君药定义中。

3．2 证与主证

《中医基础理论》［8］中证的定义是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括，这是目前比较公认的说法，由于其包括了病变的部位、病因、性质，以及邪正关系，反映出疾病过程中某一阶段的病理变化的本质。证是经过对疾病的现象包括中医四诊收集的各种信息，按照中医辨证的思维逻辑进行概括总结而得出的结论，具有抽象和综合的特征，其本质就是病机的概括。证有主证、兼证、变证、夹杂证之分，证就是疾病在一定时期内的主要矛盾，表现为由一组“特定症状”组成的症候群，从而反映病情本质，与病因有直接因果关系［9］。刘渡舟先生认为［10］:“主证是指决定全局而占主导地位的证候。”而君药定义中的主证，是对兼证而言，而方剂的主治证，很多时候很难分别主证和兼证，如麻黄汤治疗的外感风寒表实证，其病机实质是风寒束表、营卫郁遏、肺气失宣，从教材的分析看，麻黄做为君药，具有发汗解表、宣肺平喘的功能，但对于本方主治证中主证、兼证却语焉不详，因为麻黄汤证从病因、病性、病位和邪正关系的角度分析，具有内在的一致性，属于病因作用于人体而引起的正邪斗争在机体不同部位、不同层次的表征，其证候都反映了疾病的本质，与病因有直接的因果关系，因此其君药的确定就无法遵循主证和兼证的概念了;但是，我们可以从病机的角度分析麻黄汤的证，从病因、病性、病位和邪正关系来分析麻黄汤证中矛盾的主次，就比较容易掌握方中各药物的功能和配伍的关系了;麻黄汤证中风寒外束是病因，病位主要在表，也兼及肺，病性属风寒，因此麻黄汤的主要病机是风寒束表，邪正相争，营卫郁遏所致的临床表现，以恶寒发热、无汗、头身疼痛、脉浮紧为主要辩证依据，而咳喘所反应的肺气失宣的病机就属于次要方面了，因此方中的麻黄针对病机的主要方面，发汗解表力大，且能平喘，作为君药。当然，有些主治证病机复杂的方剂，可以区分主证和兼证，如大柴胡汤证，反映的是少阳之邪内传阳明，化热成实，主证为邪据少阳，枢机不利，故以往来寒热、胸胁苦满，呕吐，脉弦为辨识主证的要点，因此用柴胡疏解少阳之邪为君。从以上的分析说明主证的提法，对理解君药的概念会产生偏差和模糊;而从病机的角度分析，就可以比较好地阐明君药所针对的病理环节和所起的作用。因此，君药应当是针对病机的主要方面起主要治疗作用的药物。