超声检查在克罗恩病诊断与评估中的价值

陶钱红 吕文 方建华

克罗恩病是一种累及胃肠道不同部位的慢性炎症性疾病，也可同时累及肠外组织，其发病受环境、遗传、自身免疫、肠道菌群等多种因素影响。克罗恩病的临床表现缺乏一致性，其中累及消化系统表现为腹痛、腹泻；累及其他系统则有前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等非特征性表现；全身症状则有发热、贫血、体重下降等。克罗恩病最大的特点是具有终生复发的倾向，它的临床表现与疾病活动度通常不匹配，根据临床表现来调整治疗方案可能会严重影响患者病情的控制并增加医疗成本，因而方便、廉价、有效的评估检查手段显得尤为重要。目前临床用于诊断与评估克罗恩病活动度、并发症的方法主要有结肠镜、肠道CT、MRI和C反应蛋白（CRP）、ESR及钙卫蛋白水平等。结肠镜只能观察消化道的黏膜层，而克罗恩病为透壁性炎症，其更深层次的肠壁及动脉血流状况在内镜下无法直观评价，且结肠镜作为一种侵入性检查，通常不易为患者接受。病理活检是临床诊断克罗恩病的金标准，但当炎症处于活动期伴发出血时，活检并不被建议。作为克罗恩病结肠镜下标志性特征的卵石症在肠道CT下阳性率较低[1]，且CT具有放射性、价格高昂等缺点。粪钙卫蛋白也可较好反应肠黏膜的炎症状态，还可预测药物治疗的疗效，便捷、特异性高，临床应用价值逐渐增大。而超声检查近年来以其非侵入性、快速可用性和低成本等优点也开始用于克罗恩病的辅助诊断。本文就常规超声、能量多普勒超声、超声造影、超声弹性成像、超声内镜等各种超声检查在克罗恩病诊断与评估中的价值综述如下。

1 常规超声检查在克罗恩病诊断与评估中的价值

肠道超声检查已成为疑似炎症性肠病患者早期诊断的首选影像学检查手段[2]。徐晓蓉等[3]研究发现，活动期克罗恩病患者常规超声下表现主要有以下几点。（1）病变为节段性分布（以末端回肠及其邻近结肠多见），这是由于病变肠段之间的正常黏膜无炎症浸润。（2）增加的肠壁厚度是检测肠内炎性活动的最显著参数，常见的界值为小肠壁厚2mm，大肠壁厚3～4mm。一旦截止值从3mm增加到4mm，灵敏度从88%降低到75%，而特异度从93%增加到97%[4]。当前，临床多选择肠壁厚度＞4mm为判断界值，但其灵敏度较低，因此未来可以进行更多的临床试验以选择更精确的数值。同时肠壁增厚也存在于其他炎症性或肿瘤性肠病中，因此应用时应结合临床表现及其它影像学资料。而病变肠管长度对于克罗恩病活动期的判断没有意义[5]。（3）肠壁分层的消失，也是炎症活动的指标，这是由于肠壁脂肪浸润、水肿或纤维化[6]。正常肠壁在超声下呈不对称的三明两暗图像即黏膜层、黏膜下层、浆膜层高回声，活动期时以黏膜下层回声增高、增厚最为显著；黏膜肌层、肌层则呈低回声，活动期时以固有肌层为主，因而分别专注于黏膜下层及固有肌层，即可更简单、更直观地判断病变活动度[7]。（4）肠管可纤维化，使得蠕动减慢，甚至狭窄继发扩张[8]。（5）肠道炎症通常不局限于肠壁，比如肠系膜外部的脂肪变化可能比肠壁本身的改变提供更多肠段炎症状态的信息。（6）病变肠段周围可见多个肿大淋巴结，考虑为炎性反应增生，但这在缓解期也可见。（7）在超声检查中，克罗恩病的并发症如腹腔脓肿表现为低回声病变，伴有后部回声增强和邻近高回声的肥大肠系膜；瘘管表现为细小低回声的导管或肠袢之间的小区域或肠袢与其他结构（皮肤、膀胱等）之间的小区域，其中可能包含由空气或肠内容物引起的内部回声斑点[9]。若在超声下看到气体样强回声，尤其是贯通肠壁全层者则考虑肠穿孔[10]。且即使当抗TNF治疗导致肠壁表面开始闭合时，直肠超声仍可识别出未愈合的瘘，因此它是评估治疗效果和避免早期停止治疗导致复发的有效选择[11]。克罗恩病患者缓解期时，肠壁增厚通常不明显，故超声下不易诊断；但通过治疗前后超声声像图的对照，可较好地评估疗效[3]。

李少春等[12]发现，腹部超声对克罗恩病诊断、定位、并发症判断的准确率均要显著高于X线，分别为86.0%、100.0%、82.5%。Panés等[13]则指出腹部超声检测这些病变的灵敏度为 85%（95%CI：83%～87%），特异度为 98%（95%CI：95%～98%），但个体经验、病情严重程度及受累肠段的定位对结果也影响很大。Wilkens等[14]将超声与结肠镜评估克罗恩病的有效性进行比较，发现超声在结肠镜无法完善的情况下，可对活动性克罗恩病患者的病变范围与严重程度作出正确评估，可作为结肠镜的重要补充。Castiglione等[15]研究指出，MRI比超声能更好评估克罗恩病，因此超声可在MRI前作为克罗恩病的初始检查。综上，超声检查不仅可诊断克罗恩病，监测治疗的效果，控制内镜检查的最佳时间，还能提供内镜无法到达区域的信息[16]。

2 能量多普勒超声在克罗恩病诊断与评估中的价值

能量多普勒超声不受血液流速、血管位置的影响，能较好地观察微小血流、末梢血流、低速血流，从而评估肠壁血管化程度[17]。克罗恩病除了肠壁增厚外，同时还存在新生血管的增多[7]，病变段肠壁在能量多普勒下可分为Limberg 0型（正常肠壁）、LimbergⅠ型（肠壁增厚）、LimbergⅡ型（在LimbergⅠ型基础上出现短血管）、LimbergⅢ型（在LimbergⅠ型基础上出现长血管）、LimbergⅣ型（LimbergⅢ型基础上出现的长血管能与肠系膜相连）。克罗恩病的炎症水平与血流速度、肠壁血管化等级、Limberg分级均呈正相关。目前认为LimbergⅠ、Ⅱ型为克罗恩病缓解期，LimbergⅢ、Ⅳ型为活动期[7]。胡浩清等[18]在此基础上进一步测量了肠壁内动脉阻力指数，发现克罗恩病患者均明显低于对照组，但无法据此区分活动期与缓解期。Ribaldone等[19]研究发现，术后1年的克罗恩病患者接受肠镜与超声复查，54.5%的患者可同时显示肠壁厚度＞5mm和正功率多普勒，提示在随访过程中，可先行能量多普勒超声检查，阳性的患者再进一步接受结肠镜检查以评估复发情况，并调整治疗方案。刘畅等[7]将疾病活动指数与能量多普勒超声进行比较，发现后者判断克罗恩病活动度的准确度更高；但是，若不能选择合适的能量阈值，会降低准确度，进而遗漏克罗恩病的病情变化。因此当前，将能量多普勒超声应用于克罗恩病的诊断与评估，还需要更多的临床研究结果加以佐证[11]。

3 超声造影在克罗恩病诊断与评估中的价值

通过检测肠壁的血管化程度来评估克罗恩病活动度，超声造影不失为一种好方法。它可以量化与炎症性指标如CRP或疾病活动指数直接相关的血管化程度。欧洲医学和生物学超声学会联合会明确了超声造影在炎症性肠病患者中的具体应用指征，包括以下内容：（1）估计炎症性肠病的疾病活动度；（2）区分克罗恩病中的纤维化和炎症狭窄；（3）确认疑似脓肿；（4）确认瘘的途径[20]。但此共识存在异议，Wilkens等[21]研究发现，超声造影或增强MRI均不能区分克罗恩病中增厚的肠壁为炎性还是纤维化。明确狭窄的性质影响着疾病的治疗方案制订，因此还需深入探究超声造影在此中的作用。还有研究发现，Limberg分型越高，血管分布范围越大，超声造影的峰值时间、流入时间越长，达峰强度越高[7，22]，说明在评估克罗恩病活动度时，可综合考虑以上因素。但Serra等[23]提出超声造影参数提供的是定性而不是定量的血管化评估，这使得它的作用局限于彩色多普勒检查结果可疑或阴性时。Ripollés等[24]避开肠系膜组织及管腔选取增厚肠壁中强化最明显区域作为感兴趣区，以内镜下确定的严重程度作为参考标准，定量分析感兴趣区的增强对比剂摄取情况（肠壁感兴趣区灰度值上升百分率），评估受累肠壁的血管化，得出这些定性的超声造影参数预测中度或重度炎症的灵敏度和特异度分别为96%和76%。胡英等[25]把肠壁感兴趣区灰度值上升＞55%作为判断克罗恩病活动度的临界点时，灵敏度、准确度和特异度分别为 93．2%、90．3%、83．3%，而以肠壁厚度、肠壁血流分级作为判断标准时，准确度则分别为80.6%和69.4%，3者的差异具有统计学意义。最近，有研究又以内镜和临床指标作为参考准则，分析了在检测克罗恩病活动度方面的灵敏度和特异度分别为93%、87%，且活动期小肠绝对碘密度及相对碘密度均显著高于正常小肠（均P＜0.05）。这提示临床可进一步研究碘量化指标在评估克罗恩病活动度和监测疗效中的价值。超声造影可区分血管与其它组织，可用于区分脓肿和蜂窝织炎。在脓肿的诊断中，超声超影与MRI的结果没有明显差异，而在瘘管和淋巴结病变诊断中，MRI的灵敏度更高[27]。综上，超声造影可用于判断克罗恩病活动度并预测疾病复发风险，但其评估并发症的作用还有待深入探讨。

4 超声弹性成像在克罗恩病诊断与评估中的价值

超声弹性成像包括剪切波弹性成像与应变弹性成像等，是一种用于评估纤维化的非侵入性技术。它通过测量准静态机械力（手动压缩、心血管脉动、呼吸运动）引起的组织应变来量化判断组织的硬度、病灶的特性和深度范围，因此认为其能可靠地反映克罗恩病患者的肠道纤维化程度。Dillman等[28-29]近年用剪切波弹性成像技术先后在克罗恩病大鼠模型和人体中区分了肠道急性炎症和肠壁纤维化，并认为肠壁剪切波速度随着肠壁纤维化程度的增加而增加，但由于组织内炎症存在，两者并非线性关系。多达30%的克罗恩病患者在确诊后10年内出现纤维性狭窄，而这对治疗有明确的影响，因为病变以纤维化为主时，不太可能对抗炎治疗（包括生物制剂）有反应，此时最好是采用手术干预或内镜下扩张。了解克罗恩病病变炎症和纤维化病变的相对比例，有助于优化治疗决策和疾病管理[30]。但是Serra等[23]指出，超声弹性成像结合应变率并不能区分克罗恩病肠道狭窄为炎症性还是纤维性，因为肠道狭窄通常炎性与纤维化并存，且缺乏准确的参考组织，肠壁下方结构复杂，即使僵硬也存在剩余蠕动。因此，临床需要大样本研究以探讨是否可以根据肠超声弹性成像可靠地检测肠纤维化，并确定标准化量化肠纤维化的最佳方法[31]。

5 超声内镜在克罗恩病诊断与评估中的价值

超声内镜集合了内镜与超声的特点，目前已被广泛应用于炎症性肠病的诊断，它可以在结肠镜发现病灶时，直接利用超声观察[32]。且它能垂直观察受累肠壁的各层结构，从而评估病变情况。因此相比于常规超声，超声内镜对克罗恩病并发症（如肛周瘘管和脓肿）及肠壁外肿大的淋巴结具有更高的阳性检出率[33]。邱恩琪等[34]研究结果显示，超声内镜诊断克罗恩病的灵敏度、特异度和准确度分别为87.5%、87.8%和87.6%。且对于克罗恩病直肠及肛周并发症的诊断，大肠超声内镜较于瘘管造影术、CT和MRI检查等已被证明具有更好的效果，可为手术治疗提供精确的解剖信息[35-36]。此外，超声内镜可用于鉴别克罗恩病和溃疡性结肠炎[32]。但是由于克罗恩病在上消化道如食管、胃和十二指肠等处较少见，因此需大样本研究进行更确切的观察。虽然超声内镜在评估克罗恩病活动度方面具有优势，但其要求操作者不仅要具有熟练的内镜技术，还要有一定的超声知识，且仍需结合病理结果及临床表现共同考虑[33]。

6 小结

综合考虑诊断克罗恩病及评估克罗恩病活动度、并发症的灵敏度和特异度，以及患者的接受程度、费用、便捷性、风险、适用范围等，超声检查相比于其他检查具有明显的优势。在常规超声检查中，活动期克罗恩病患者主要表现为全层肠壁增厚或以内侧肠壁增厚为主，轻者仅表现为黏膜下层增厚，并呈稍高回声。能量多普勒超声可显示活动期克罗恩病患者血管化程度加重；超声弹性成像可观察克罗恩病患者肠道纤维化严重程度；超声内镜可观察到克罗恩病患者肠外并发症。临床若综合使用以上各种超声检查技术，能明显提高诊断与评估克罗恩病的准确性，并预测疾病进展。