中西医结合治疗缺血性脑卒中恢复期研究进展*

达德丽，达德玲，王 涛，任宏霞，李妍怡

(1.甘肃省中医院名中医工作室，甘肃 兰州 730050； 2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030)

脑血管病在我国已成为致残、致死的主要原因，且发病呈逐年増多趋势。目前，我国的缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)患者占70%[1]，最新研究显示，该病的年复发率高达17.7%[2]。缺血性脑卒中的发病率因人口老龄化、生活方式改变及经济发展而显著上升。较多的研究报道积极发挥中西医所长并运用于患者中风恢复期，可显著改善患者生活质量，降低社会负担，从而产生一定的临床及社会意义。缺血性脑卒中属中医学“中风”范畴，临床上常以突然仆倒，不省人事，口眼歪斜，肢体偏瘫为主症，轻者可无明显特异性临床症状，通过影像学检查可发现颅脑梗死灶[1]。虽然西医学所提的脑出血与脑梗死不完全符合中医学的“中风”，但将脑梗死归属于缺血性中风、脑出血归属于出血性中风已得到各医家的认可。目前，中风恢复期是以西医学脑卒中后分期标准进行划分，并运用于中医临床。

1 中医学关于缺血性脑卒中恢复期的治疗进展

1.1 病因病机的认识

缺血性中风病因不外内因、外因，内因主要与久病正衰、七情内伤、劳倦过度、年老体衰有关，外因多与外感六淫、饮食失调有关。本病主要病机为阴阳失调，气血逆乱，其中气血不足、肝肾亏虚是致病之本，风、火、痰、瘀、毒是发病之标。中风病恢复期病机虽然复杂，但正气不足，痰浊、瘀血阻滞脉络贯穿本病始终。关幼波教授曾明确指出“气属阳，痰、瘀共归于阴，易于胶结；阴阳协调，气血顺畅，则津液并行，痰无以生化”，充分说明了正气充足，气血运行通畅是本病好转的必要条件。王永炎院士提出的“毒损脑络”学说丰富和发展了本病的病因病机[3]。吴以岭[4]从“络脉”的角度指出缺血性脑卒中存在络气郁滞、络气虛滞、痰湿、血瘀、痰热、火热、阴虚、阳虚等基本证候。

1.2 辨证分型

关于缺血性中风恢复期病机及辨证分型历代医家观点有所不同，但基本病理变化为本虚标实，虚实夹杂，临床需仔细辨证。孙学旺等[5]通过证候数据挖掘得出风痰瘀阻证最多，其次为气虚血瘀证和肝肾阴虚证。刘蠛溥等[6]在中风病相关证候学研究中发现50%以上的中风恢复期患者证候为痰瘀阻络。王继兴[7]报道本病恢复期以肝肾阴虚型、痰瘀互阻型和气虚血瘀型为主，认为存在高血压病史的患者以肝肾阴虚型、痰瘀互阻型多见，伴有糖尿病史的主要为气虚血瘀型，并发现血浆纤维蛋白原在气虚血瘀型患者中明显升高，故提出本病恢复期气虚血瘀型与血浆纤维蛋白原升高之间有一定联系。王永炎院士认为：缺血性中风常见的证型主要有风痰瘀阻脉络型、痰热腑实型、气虚血瘀型、阴虚风动型[8]。综上所述，现代医家虽关于本病辨证分型各有发挥，但肝肾阴虚、气血亏虚、血瘀阻滞、痰热腑实、毒损脑络仍占较高比例，受众多医家的重视。

1.3 治则治法

缺血性脑卒中恢复期病机多为虚实兼夹，治当扶正祛邪，标本兼治，其中以益气养血法、滋养肝肾、化痰祛瘀、解毒通络等治法受众多医家重视。①补益法：本病多发生于中老年人，因年老脏腑功能下降，肾气渐衰，因此益气扶正，补肾健脾、柔肝是其基本治疗方法，脏腑论治重点在补肾、健脾、柔肝。肾藏精主骨、生髓，髓上通于脑，肾精充沛则髓充。临床以肾主精髓、脑为髓海的关系在治疗上采用补肾生髓法，疗效显著[9]。张克江等[10]认为：中风的病机关键为肝肾阴虚，肝肾阴虚是中风之先，是中风病发病的根本，并贯穿于中风的病理始终。李晨晨[11]发现对缺血性中风恢复期患者运用健脾益肾通络法可达到满意疗效，明显改善患者的临床症状，促进神经功能的恢复。②祛痰活血法：痰浊、瘀血贯穿缺血性中风病程的始终。王纶在《明医杂著》中提出“气虚血瘀”致病。中风患者的凝血标志物均存在不同程度的变化，也证明中风患者体内存在不同程度的瘀血表现[12]。最新研究[13]发现：血瘀者急性脑梗死的发生风险明显升高，是非血瘀型的5倍多。刘茂才教授治疗中风过程中重视痰瘀同治思想，并贯穿疾病的始终[14]。现代药理研究[13]表明：化痰法可调节机体血脂、血钙，控制血管内膜的增生和钙化功能，从而防治中风的发生。③解毒法：解毒法不仅包括热毒、火毒，更涵括痰毒、瘀毒。国医大师任继学认为：脑髓虚损是脑系疾病发病的重要病因病机，贯穿了脑系疾病的始终，而毒损则是脑系疾病发病和病情加重的重要因素[15]。夏振威等[16]认为：痰毒是中风病的病理产物之一，故有“无痰不中风”之说，所以化痰解毒有利于缩短病程。余勃等[17]认为：痰瘀相互影响，痰瘀致毒是中风的主要病机，因此通过化痰祛瘀达到解除毒邪的目的是治疗中风毒损脑络的重要措施。由此可见，中风之毒邪是痰、瘀阻滞脉络，日久成毒，即是中风病的病理产物，又是致病因素，尽早运用解毒化毒中药有利于病情恢复。④祛风通络法：“高巅之上，唯风可到”，外风是中风病发生的重要因素之一，可引发和加重内风的发生，或可单独致病。缺血性脑卒中恢复期病程较长，久病入络，故以疏散外风、平息内风为正治。祛风药具有升散之性，既能疏散风邪，祛瘀通络、胜湿祛痰，又能增强活血化瘀药的功效。捜风通络法常采用虫类药。高长久[18]研究发现：虫类药在中风病治疗中占有重要地位，其中尤以僵蚕、全蝎、地龙、水蛭等药为主。《本草问答》中言：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”明确指出了虫类药善攻、冲、走、窜，可通络。叶天士谓：“病久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”因祛风、通络行气之品多辛温香燥，耗阴伤血，临证时可适当配伍滋阴养血之品以防辛燥伤阴动血。⑤通腑法：华佗《中藏经》中载有“人病中风偏枯……手足不遂，语言謇涩，治之奈何在上则吐之，在中则泻之……泻谓通其塞也，补谓益其不足也”，明确指出中风病患者可用通泻方法救治[19]。通腑法具有通大便、驱除积滞、敷布气血等作用。中风患者气血逆乱，血蓄于内，糟粕积滞肠间，郁久化热可引起胃肠实热证，而泻下代表药大黄通腑化瘀通络，可起到釜底抽薪、调整阴阳平衡的作用。研究[20]发现：通腑法可改善血流动力学、降低血同型半胱氨酸、C反应蛋白，在一定程度上降低了患者再次发生脑梗死的风险。

2 现代医学对缺血性脑卒中恢复期的治疗

2.1 干预危险因素

脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防性，可干预危险因素包括血压、血糖、血脂、以心房颤动为主的各类心脏病、吸烟、酗酒、肥胖症、高同型半胱氨酸血症及脑动脉狭窄等。针对不良生活方式等危险因素需强调改变生活方式。高血压、糖尿病、动脉硬化等危险因素应参照缺血性脑卒中二级预防指南对患者进行全面的风险评估，制订个体化治疗方案。张明[21]通过临床观察，发现缺血性脑卒中患者通过改善生活方式，控制血压、血糖，规律服药阿司匹林、他汀类药物可显著控制病情。

2.2 神经修复

卒中发生后，存活患者均可出现不同程度功能恢复，故认为脑组织有一定自我修复能力。研究[22]认为：神经可塑性具有可调节性，是目前治疗的主要方向。其中外源性神经干细胞移植因存在免疫反应及细跑在中枢的存活率和分化率不高，临床未广泛运用。所以，増强内源性神经再生治疗卒中后神经损伤已成为颇有前景的治疗策略。研究[23]证实：丁苯酞、西地那非、吲哚美辛、二甲双胍、氟西汀及多种中药提取成分可促进内源性NSCs的激活，提高内源性NSCs的修复能力。

2.3 高压氧治疗

高压氧治疗具有迅速提高氧分压，改善脑组织血供；降低血液黏度，改善脑微循环；增加椎基底动脉血流量；促进侧支循环建立；活跃脑电波，改善脑电活动；改善脑梗死患者智力、记忆力等作用。林进皇[24]发现：对于脑缺血损伤大鼠模型，高压氧治疗可起到神经保护作用，可能与调控炎症反应有关。唐月岭[25]发现：高压氧辅助治疗与常规治疗组间对比，高压氧综合治疗使患者的运动能力、日常活动能力得到较好的改善。多项研究[26-27]发现：小儿外伤性脑梗死后期进行高压氧治疗，并辅以功能锻炼，可显著改善患儿病情。

2.4 康复治疗

主要针对患者功能障碍制订个体化方案，如偏瘫康复综合训练、吞咽功能训练、坐立位平衡训练、智能障碍训练等，以恢复患者神经功能及日常生活能力，临床疗效明确。研究[28]认为：规范的康复治疗可明显促进缺血性脑卒中患者的神经功能恢复，并且在改善日常生活能力方面具有重要意义，康复参与度对患者的康复效果具有决定性影响。同时配合有氧运动能够促进受缺血模型损伤动物的神经可塑化，并改善模型动物缺血损伤后的功能修复。临床研究[29]发现：合理、规范化的康复护理干预对提高缺血性脑卒中患者的生活质量有重要意义， 应引起医者及患者的关注。

2.5 心理疗法

缺血性脑卒中患者发病后均会出现不同程度的情绪波动，使植物神经功能紊乱，生理功能出现异常。王希法[30]认为：患者发生脑卒中后易产生心理问题，容易引起抑郁症的发生，加强对卒中后患者的抗抑郁治疗、及早进行康复训练是提高患者生存质量的关键。唐霞等[31]发现对缺血性脑卒中后抑郁患者进行治疗，能改善体内炎症反应，增加神经细胞因子水平，促进康复。张婷婷[32]认为这类患者，尤其老年人，应早期进行心理干预治疗，以缩短病程，提高疗效，改善患者生活质量。

3 小 结

由上叙述可知，中西医结合治疗手段可明显促进IS恢复期患者疾病预后及生活质量提升。缺血性脑卒中恢复期患者应给予有效治疗以促进患者病情恢复，减轻患者心理负担，降低家庭及社会经济负担。所以，积极发挥中西医所长，同时临床应结合患者情况，制订有效的个体化治疗方案，提高诊疗效果；但因缺乏大中心、大样本科研研究，未能明确观察这种治疗手段可能发生的相关不良反应。因药物配伍间的禁忌证不明确，有可能出现严重的不良反应，所以在用药配伍时尽可能明确中西医药性、药理作用及药代动力学变化，避免不良事件的发生。另外，临床中应提高警惕，注意患者病情变化，并定期复查实验室相关检查，防止或减少不良事件的发生。