郑玉玲教授同病异治法在消化系肿瘤术后的运用验案*

典迎彬

(河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

郑玉玲教授为河南中医药大学主任医师、博士生导师，国家第六批中医师承指导老师，全国百名杰出女中医，先后任河南中医药大学第二附属医院副院长、河南中医药大学第一附属医院院长、河南中医药大学校长等职务。郑教授从事教学、医疗、科研工作四十余年，曾带领团队对常见肿瘤的治疗进行深入研究，著有《实用中西医肿瘤内科治疗手册》《癌痛的中西医治疗方法》《中西医肿瘤诊疗大全》等学术专著，发表医疗专业论文30篇，获省部级科研奖励二等奖2项。目前，中医在治疗肿瘤方面大多采用活血化瘀、破血消癥、补气补血的治疗方法，结果得失参半。笔者是第六批全国名老中医郑玉玲教授的学术经验继承者，得到第六批全国名老中医学术经验继承工作专项资金的支持。现将郑教授“同病异治”法在消化系肿瘤术后的运用验案介绍如下，与各位同道共享。

1 健脾丸证

患者，男，71岁，2018年3月5日初诊。主诉：患者间断性腹泻3年。现病史：患者无明显原因出现间断性腹泻3年，肠镜检查后确诊为直肠癌，未见转移病灶，腹腔镜下行直肠癌根治术，手术成功，术后化疗6次，放疗1次。现患者乏力，精神差，厌食，头昏，腹泻，大便每日3～4次，腹部隐痛，舌淡，苔白微腻，脉弦细。西医诊断：直肠癌根治术后。中医诊断：肠癖，证属脾虚湿困，气血亏虚。治宜健脾益气，和里缓急。给予健脾丸加减，处方：党参30 g，炒白术30 g，茯苓30 g，炙甘草6 g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲各10 g，炒山药30 g，陈皮9 g，广木香3 g，黄连3 g，砂仁12 g，肉豆蔻12 g，延胡索15 g，白芍15 g。15剂，水煎服，1 d 1剂，早晚2次分服。3月21日二诊：大便正常，腹痛好转，头昏略减轻，仍有厌食，上方将炒山楂增至30 g，继续服用15剂。4月6日三诊：诸症均减轻，自觉全身有力，食欲较前明显增加，精神好，偶有恶心，复查腹部彩超有腹腔少量腹水，上方加防己12 g、椒目6 g、猪苓30 g、葶苈子12 g、泽泻12 g、柴胡16 g、姜竹茹15 g，30剂。5月6日四诊：诸症基本消失，患者自觉除偶有乏力外一切如常。嘱患者清淡饮食，停止服药，适量运动，避免食用辛辣刺激、油腻肥厚之品，吃饭7分饱，定期医院复查。

按 直肠癌属消化系肿瘤，此手术切除肿瘤的同时直接损伤消化道组织，即“伤及脾胃”。脾胃为气血生化之源，后天之本，脾胃伤则气血虚损，不能养神，故患者术后乏力，精神差，《素问·六节藏象论篇》曰：“脾胃……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”今者脾虚，仓廪失司，拒而不入则厌食。“脾主湿”“脾为胃行其津液”，脾虚则津液无以运化，聚而成湿，《素问·生气通天论篇》曰：“因于湿，首如裹。”清阳不升则头昏；湿性重浊则腹泻；脾虚胃弱，气血无以速生，血枯则筋急也，出现腹部隐痛之症，即不荣则痛；舌淡、苔白稍腻乃脾虚湿盛之象；“脉乃气血先见”，脉象弦细应是气血不足，不能充盈脉道之象。故此患者应辨为脾胃虚弱、气运不畅兼水湿停滞证，属本虚，治以健脾丸为基础方加减。方中党参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气，顾护后天之本；山药、肉豆蔻补脾利湿以止泻；焦山楂、焦神曲、焦麦芽消食化滞，使其补而不腻，补而不滞；木香、砂仁、陈皮理气畅中，使中焦气机顺，气机顺则脾胃和，脾胃和则气血生化有源；黄连清热燥湿以防止湿热内生；延胡索能“行血中气滞，气中血滞”；白芍《神农本草经》言：“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”乃敛阴养血止痛之要药，两者搭配调气、活血、止痛，以缓患者腹痛之标。二诊时各项症状均有好转，但仍有厌食，叶天士云：“饮食入胃，散精于肝，肝不散精，则滞而成痢。山楂味酸益肝，肝能散精，则滞下行。”故加大山楂的用量，木气调达，疏泄有力，可导浊气下行，清气自入矣。三诊时，胃口佳，但有“少量腹水、偶有恶心”的症状，故合己椒苈黄丸加减。《金匮要略》云：“腹满口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”用来治疗水饮内停，郁而化热，积聚肠间之证。去大黄用以猪苓、泽泻，皆因患者体质虚弱，不耐攻伐，取其攻逐水饮，而以缓治。用柴胡、姜竹茹来和解表里、除烦止呕，攻邪不忘守正，故四诊时效佳。纵观全局，消补兼施、补重于消，重点治疗“本虚”的同时兼顾祛“邪实”。

2 枳实消痞汤证

患者，男，68岁，2018年4月6日初诊。主诉：胰腺癌切除术后，腹胀伴腹痛10 d余 。现病史：2018年3月2日，患者因左侧背部疼痛住院检查时发现胰腺癌，未见转移病灶，随即在北京某医院行胰腺癌切除术，术后一般情况好。现症：消瘦腹胀，腹痛难忍，在家靠口服吗啡才能缓解疼痛，腹泻，纳差，恶心，眠差，舌淡略紫，苔白，脉沉弦。西医诊断：胰腺癌切除术后。中医诊断：痞块，证属脾虚气滞，瘀血阻络证。治宜健脾消痞，和胃止痛。给予用枳实消痞丸加味，处方：炒枳实6 g，川厚朴9 g，清半夏12 g，黄连4 g，干姜5 g，党参12 g，炒白术30 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，炒麦芽15 g，炒神曲15 g，延胡索15 g，莪术15 g，郁金15 g，鸡内金15 g。15剂，水煎服，1 d 1剂，早晚2次分服。4月22日二诊：恶心、腹痛略有减轻，余症未减，仍守上方继续服用15剂，另加口服成药西黄丸，3 g/次,2次/d。5月7日三诊：腹泻、纳差明显减轻，睡眠尚可，腹痛减轻尚能忍受，仍自服吗啡，上方加五灵脂9 g、蒲黄12 g，继续服用30剂，方法同上。6月7日四诊：服用上方效果明显，腹痛大减，大便前偶有腹痛，便后痛减，纳可，腹泻、乏力基本消失，已停用吗啡，上方党参增至30 g，加当归30 g、薏苡仁30 g，继续服用30剂，方法同上。7月7日五诊：患者精神好，进食香，睡眠好，偶有轻微腹痛。嘱患者在家自行饮食生活调养，停止服药，饮食宜规律清淡，适当户外运动以自己不感到累为度，定期医院复查。

按 胰腺为机体消化系统的主要组成部分之一，其功能是中和胃酸、消化糖、蛋白质和脂肪。中医学虽并未专门对胰腺进行论述和记载，其实将功能归属于肝胆、胃、小肠之中，故胰腺切除常涉及肝、胆、胃、肠的功能紊乱；“破胰伤胃、累及肠道”则损伤脾胃，脾胃为机体后天之本，脾胃受损，气血生化乏源，故出现乏力；“脾主肉”气血不足则肌肉消瘦，“小肠者，受盛之官，化物出焉”，胃肠功能紊乱则小肠清浊不分，故腹泻；“破胰伤肝”则致气机疏泄失调，木盛土虚，肝气横逆犯胃，升降不利，故出现腹胀、疼痛；“胃不和则卧不安”，故失眠；升降失司，浊气为乱，郁而化热，上扰心神则可见烦躁。纵观患者病情以腹痛甚为主症，术后虽大伤脾胃之本，但治疗需兼顾疼痛之标。胰腺癌术后属“本虚邪实”中典型的“邪实”之证。枳实消痞丸又名失笑丸，具有消痞除满、健脾和胃功效，先调治“邪实”，后顾护“本虚”，是治疗消化系疾病中“痞、满、胀、痛”实证之名方。方中枳实行气消痞；厚朴下气除满；延胡索活血利气止痛；莪术行气破血，消积止痛。上药合用直击腹胀、腹痛之主症。黄连苦寒降泻，清热利湿止泻；半夏辛散开结，降逆和胃止呕；干姜温中散寒，3味药配伍，辛开苦降，温清合用，兼顾治疗患者腹泻、纳差、恶心之兼症。患者胰腺切除，损伤脾胃之气，且前药多为“消、破、利”之品，故用“四君子”之“参、术、苓、草”坐镇中州，以健脾和胃、补气养血，顾护其本，使邪去而正不伤；加郁金、鸡内金以开郁助化，共奏胃磨脾运之效，则生化有源，正气得以复生。二诊时疼痛略有减轻，药物开始起效，一击中的，尚需时日，故续服原方，另加口服成药西黄丸。久病多瘀，西黄丸具有确切的消肿散结功效，配合汤药，取其重症图缓攻之用。目前西黄丸主要用于临床各种癌症的治疗及辅助治疗，以改善中晚期癌症患者的临床症状，提高生活质量。三诊时腹痛减轻，故又加失笑散之五灵脂、蒲黄，旨在前期脾胃调和，正气尚可，后加大止痛之力。四诊时，腹痛大减，已停用吗啡，邪实已不明显，当“衰其大半而止”以扶助正气为主，故加大党参用量的同时，加当归、薏苡仁，旨在健脾生血、健脾活血、祛湿和中，痞痛消、脾胃和、气血生，患者痊愈。

3 讨 论

总结上述两则病案同为消化系肿瘤术后，郑教授根据患者的不同证候采取两种不同的治疗方法。其依据有①虚实当明辨。两者虽同为大型手术之后，气血大亏，元气耗伤，若脉象虚细，症与脉相呼应，此时方可缓缓进补，“阴阳俱不足者，当补之以甘药”，正如病例1。例2中患者脉象沉弦，结合其症状分析，乃虚实夹杂，虚证为主，邪实为标，并非两虚之象，不可一见乏力、纳不足就盲目进补。为医者自当详查虚实中阴阳之辨，切不可犯“虚其虚，实其实”之医家禁忌。②攻伐当有度。例2中患者术后本正气亏虚却腹中疼痛难忍，四诊合参，急当扶助正气的同时缓急止痛。《素问·六元正纪大论篇》云：“有故无殒，亦无殒也。”复诊时用西黄丸合失笑散是攻伐耗气动血之品，待疼痛停止后便停止服用，换服清补之品使正气得以恢复。③选方当精准。健脾丸和枳实消痞丸均有健脾和胃的功效。健脾丸补重于消，具有健脾益胃、理气运滞的功效。枳实消痞丸消重于补，具有消痞除满、健脾和胃的功效。只有充分把握两方的病机，再结合患者的体质用药才能有满意疗效。例2患者更是出现了重度疼痛症状，需服吗啡才能止痛。现代临床治疗肿瘤术后疼痛的报道中无一例论述西医具有能取代吗啡或减缓吗啡的成瘾性及依赖性的案例，郑教授运用中医辨证，认为患者属脾虚胃弱，中焦升降失职，寒热互结所致疼痛，通过精准选方有效缓解了疼痛，更使患者停用了吗啡。据此在验证“同病异治”大法的同时更彰显了中医学神奇之魅力。