八纲辨证与原发性骨髓纤维化探讨

金文晶 ，高 萍

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)是因髓内造血组织胶原增生所致的骨髓增殖性肿瘤，以贫血、脾脏明显增大和髓外造血等为主要表现，可发展为急性白血病[1]，预后较差。其主要诊断依据是骨髓穿刺及骨髓活检，骨髓检查多表现为干抽现象。目前，其机制研究尚不明确，有学者提出PMF的发生或许与其基因突变或细胞遗传学改变有关[2]。在治疗上，口服西药治疗后生存期并不能得到明显延长，放射治疗及脾切除术也只能短期获益，异基因造血干细胞移植或许能达到临床治愈[2]，但因其移植相关风险较大，难于实施。

1 中医学对原发性骨髓纤维化的认识

中医古籍并无PMF的叙述，但根据其乏力、面色苍白、盗汗及腹部不适甚至疼痛等症状表现可归属于“髓劳”“虚劳”“积证”范畴。《素问·通评虚实论篇》曰：“精气夺则虚。”《难经·十四难》提到“五损”是对髓劳病因病机最早的描述。隋代巢元方也曾在《诸病源候论·虚劳病诸候》中提出五劳、七伤可致虚劳。中医学对“髓劳”“积聚”的认识已积累了丰富的临床经验。《灵枢·刺节真邪》中提出虚邪日久，可有或柔或坚之物，乃是邪气所中，气血津液所留，即虚久可成积聚。《圣济总录·虚劳门》提出病于虚劳者，气血阴阳虚衰，涩滞不通，随脏腑之气留结于各处，可发为积聚之病。由此可见，气血阴阳的变化与PMF的产生密切相关。张翔等[3]认为：PMF的病机离不开虚、瘀与热毒，总体表现为虚实夹杂，提出其虚主要包括气虚、脾虚及肝肾亏虚，实主要指瘀毒内结，且认为虚实相互影响，互为因果。在治法上提倡从肝、脾、肾着手，调补先后天之本以治虚，化瘀清热解毒以消积。然而虚、瘀、热毒的形成不仅与肝、脾、肾等脏腑功能的失常有关，同时也离不开阴阳的失衡、表邪入里，以及气血寒热虚实的变化。因此，本文拟从八纲着手分别探讨其于PMF的关系。

八纲辨证是中医辨证治疗的一种基本方法，主要指阴阳、表里、寒热、虚、实八类证候，是在四诊合参的基础上对病情进行综合分析，从而探求病位、病性、病势及正气的强弱等。八纲辨证最早追溯于《黄帝内经》，后历代医家著作如《景岳全书》《医学心悟》等均对八纲进行系统归纳与论述。

2 阴阳与原发骨髓纤维化

阴阳为八纲辨证的总纲，是对自然界物质及机体生命活动的高度概括，如《素问·宝命全形论篇》曰:“人生有形，不离阴阳。”《血证论》曰：“人之一身，不外阴阳。”均认为阴阳是机体形成的基础。《素问·生气通天论篇》曰：“筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。”即阴平阳秘，气血得以化生。《景岳全书·血证》指出：“阳主气，阴主血。”所以，机体气血的形成离不开阴阳。一身之阴阳根于肾，源于肾中真阴、真阳，《冯氏锦囊秘录》也认为机体之气血根于肾阴肾阳。若阴阳失调，尤其是肾中阴阳失调则影响一身之气血的化生。PMF中末期，久病及肾，以致肾中阴阳亏虚，气血化源不足，表现出明显的乏力、面色苍白等气血不足之象。沈惠芬等[4]研究显示：温阳补肾养血法能明显改善肾性贫血患者的贫血状态。现代药理研究[5]发现：具有温阳作用的淫羊藿有利于升高体内睾酮浓度， 刺激机体分泌促红细胞生成素，从而提高红细胞水平。说明一身阳气在机体之血生成中的作用，同时也说明治疗PMF要注重调整一身阴阳。

《素问·阴阳应象大论篇》提出“阳化气，阴成形”，后世医家张景岳也提到阳气主动而升散，故能化气；阴主静而凝聚，故能成形，均认识到了阴阳在气与形生成中的作用。《素问·阴阳应象大论篇》提到“阳胜则阴病”。阴阳相互制约，共同维持机体的协调与平衡，不仅阳胜阴病，阳虚亦可导致阴病。阳气不足，不能发挥其“主升、主动”的作用，气聚而不行，可成“积”；不能推动阴液，血与津液聚而不行可成“聚”。同时，阳气亏虚，气化无力，不能蒸化阴液亦可致积聚。因此，有学者[6]提出肿块形成的原因是阳化气不及以致阴成形太过。脾脏明显增大是PMF患者的主要临床表现之一，中医学认为胁下积块可由病邪侵袭机体，损耗阳气，以致阳虚化气不足而阴胜成形太过所致。

3 虚实与原发性骨髓纤维化

最新中医教材将八纲之虚实定义为虚证与实证，主要指症候表现。有学者[7]在“气血津液(精)是维持机体活动的基本物质”的基础上提出虚证类可分为气虚证、血虚证、津液(精)虚证，实证类可分为气实证、血实证、津液(精)实证。

PMF的病机是本虚标实，按其正邪力量对比，可分为初、中、末期，初期正气尚存多实证，中期正邪相争多虚实夹杂，末期正不胜邪多虚证，但临床以虚实夹杂证居多。PMF患者在初期多以邪实为主，表现为胁下积块，但此时正气虚损尚不明显，故积块较局限，质不硬。《素问·通评虚实论篇》云：“邪气盛则实。”《素问·调经论篇》曰：“血与气并， 则为实焉。”初期毒邪壅胜，与正气相搏，扰乱气血，使之瘀而不行、聚而不散以致积聚，主要表现为气血及邪气实。中期多虚实夹杂，积块渐大，质地变硬，且随着正邪力量的变化，正气虚日渐明显，随之出现气短，乏力，头晕，心慌，自汗，盗汗等症状，主要表现为邪实而气血虚。末期正虚为主，多表现为倦怠乏力，心悸气短，面色苍白，低热汗出，腰腿酸软等症状。“脾主四末”，脾气虚则肢体倦怠，乏力懒言；心气不足，鼓动气血无力或心血亏虚失于濡养则胸闷气短，怔忡惊悸；血虚不能润泽肌肤则面色苍白；气虚津亏可使虚热内生，低热缠绵，迫津外泄，则易汗出；“腰为肾之府”肾精不足，无法生髓，则骨无所充养，腰腿酸软，主要表现为明显的气血及津液(精)亏虚。因此，PMF患者在治疗中要注重分期论治，注意虚实变化，以便补虚泻实，指导临床遣方用药。

4 寒热与原发性骨髓纤维化

八纲之“寒热”主要指“寒证”与“热证”。《素问·调经论篇》云：“阴虚则内热，阳虚则外寒。”即阴虚则表现为潮热、盗汗，甚则五心烦热等虚热症候；阳虚则表现为畏寒肢冷，四肢不温等虚寒症状。PMF患者中末期由于久病伤阴，阴液亏损出现潮热，迫津外泄而出现盗汗，表现出虚热症状。有些患者在末期也会表现为不喜冷饮，甚至畏寒肢冷的症状，主要由于其阳气虚弱，温煦作用不足所致的虚寒证候。“百病皆有痰作祟”，积聚的形成离不开“痰”，而水液得温则行，得寒则凝，如《景岳全书》中提到“肾主水，水泛亦为痰……痰之本无不在肾”。肾中虚寒，其性凝滞，阻滞气血津液的运行，以致水泛为痰。积聚的形成同样与“瘀”关系密切，巢元方提出“若寒温乖适，经脉则虚，有风冷乘之，邪搏于血，或寒或温，寒则血结”。寒邪侵袭，脉络空虚，易使寒凝血脉结而成瘀。瘀阻肝脉则出现胁下疼痛或积块，瘀阻心脉则心悸。

5 表里与原发性骨髓纤维化

表里辨证即通过诊察得知疾病在表在里来探知疾病所在部位的深浅。《素问·缪刺论篇》及《素问·皮部论篇》都曾提到病邪侵袭机体首先侵及皮毛，继而侵及筋脉，留而不去则伤及脏腑。外感六淫或疫痢之毒侵袭，素体虚弱或失治误治，以致病邪入里，内舍于脏腑。五脏六腑功能失调，气血亏虚、津液及血行瘀滞可发为髓劳、积聚。《灵枢·百病始生第六十六》云：“百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒……风雨则伤上，清湿则伤下。”风雨寒暑舍于肺，则影响其朝百脉、主治节、通调水道功能，使得津液不布，水液不行，或为水饮或为痰浊，日久发为积聚；内舍于肝，则影响其主疏泄、条畅气机，气机乖逆，气血津液运行失常，使得气滞、血瘀、痰浊形成；内舍于心，心神受扰，则胸闷、心悸、气短；内舍于脾，影响其运化功能，使得气血化生乏源，气血亏虚，则面色苍白、四肢困倦；内舍于肾，影响其主骨生髓、化血及司开阖功能，使得精血亏虚，津液滞留，发为髓劳、积聚。曾昭俭等[8]在观察外邪由表入里所引起的相应微循环变化后，提出外邪袭表，病情轻，对机体影响较小，故微循环变化较小。随着邪气入里，影响气血及脏腑功能，视野底色就会呈现出苍白或微黄，微循环血流变慢或出现空虚、断流等现象。现代学者认为：毒邪留恋日久可成积聚[9]。邪毒入里，留结与脏腑，阻滞气机，影响气血精液等在经络内的正常运行，津、血不行则成瘀， 痰、瘀、毒胶结于脾，形成肿块。PMF的发生与邪毒袭表，继而入里，内舍脏腑，影响气血津液的生成与运行等密切相关。

6 小 结

八纲辨证是中医辨证治疗疾病的重要方法。PMF的发生及其病程发展的阶段性离不开阴阳表里寒热虚实的变化。毒邪侵袭，由表入里或素体虚弱，情志失调、劳逸失度使阴阳失衡，寒热错杂，气血虚衰，瘀毒内阻，终致髓劳与积聚的形成。因此，原发性骨髓纤维化要注重从八纲论治。