醒脑疏肝法治疗遗尿的理论探析*

王 芝，张 君

(1.杞县中心医院理疗科，河南 杞县 475200； 2.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450046)

遗尿又称“尿床”，是指年满3周岁以上的小儿睡眠中小便自遗，醒后方觉的一种病证。偶因疲劳或睡前多饮水而遗尿者不作病态[1]。中医学认为：遗尿多与膀胱和肾的功能失调有关，治疗多从补肾温阳等入手。西医学认为：遗尿多与紧张、泌尿系统感染等有关，治疗多从消炎利尿等入手。笔者在近20年的临床实中逐步认识到约85%或以上患儿属功能性病证，神经系统或泌尿生殖等器质性疾病极少。患儿夜间遗尿常伴有情绪低落、害羞、自卑等心理问题。针对此种现象，近几年笔者采用醒脑疏肝法治疗遗尿取得了较好疗效。现将本法的理论认识予以探析，以飨同道。

1 中医学对遗尿的认识

有关遗尿的记载最早见于《黄帝内经》，如《灵枢·九针论》云：“膀胱不约为遗溺。”《素问·脉要精微论篇》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”《诸病源候论》云：“遗尿者，此由膀胱虚寒，不能约水故也。肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑。”《丹溪心法》云：“小便不禁，属热属虚……有虚热、虚寒之分。”他们皆认为遗尿与膀胱和肾关系密切。《医学心语·大便不通》云：“遗尿有二症，一因脾胃虚弱，仓禀不固，肠滑而遗者；一因火性急速，逼迫而遗者，宜分别治之。”提出中焦脾胃虚弱和内有热邪均可导致遗尿。《张氏医通·大小府门·小便不禁》云：“但原其不得宁寝，寝则遗溺。知肝虚火扰，而致魂梦不宁，疏泄失职。”提出肝火内胜，肝疏泄功能失常而引起此病。晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》中以经络辨证为主，在《足厥阴脉动喜怒不时发疝遗溺癃第十一》中专篇论述足厥阴肝经受病时可发遗溺。现代中医家认为肾主水，肾开窍于二阴，尿液的生成和排泄是肾调节机体水液代谢的一个重要环节。膀胱主贮存和排泄尿液，经肾的气化作用产生的尿液由膀胱贮存，贮存到一定程度通过肾的气化作用使膀胱开合有度，尿液可及时自主排出体外。《素问·灵兰秘典论篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故临床多从肾和膀胱来论述遗尿，如王龙等[2]、付杰娜等[3]、惠建萍等[4]皆认为下元不固、膀胱虚寒而发本病。

2 西医学对遗尿的认识

人们对大脑高级中枢控制排尿的认识过程是缓慢的，刚开始人们认为婴幼儿期的排尿过程不受大脑控制，而是膀胱充盈到一定阶段自发收缩引起的。CAI R S等[5]发现绝大多数新生儿在排尿前会醒来或出现觉醒的征兆，说明在婴儿出生时排尿反射便受大脑的控制。研究[6]表明：位于脑桥的Barrington′s核是哺乳动物控制排尿的重要中枢核团，被称为脑桥排尿中枢。Barrington′s核发出的神经纤维投射到支配膀胱逼尿肌的骶髓副交感核，该区域遭到破坏可导致动物永久性的失去膀胱尿液排空能力，而电刺激或化学刺激该区则引起支配膀胱的节后神经纤维放电和膀胱逼尿肌收缩。研究[7]证实：中枢神经系统中控制膀胱收缩和感受膀胱充盈及收缩的两个独立中枢的发育延迟与儿童遗尿有关，消除其中任何一个发育延迟，遗尿消失。黄明珠等[8]对原发性夜间遗尿的患儿进行了多模态磁共振成像研究，结果发现：患儿存在多个脑区及功能缺陷、神经环路连接和脑网络属性的异常，进一步证实了高级中枢在控制排尿的重要作用。因此，正常排尿活动除受脊髓反射控制外，还受到脑部高级中枢的控制。

3 醒脑法治疗遗尿

遗尿病位在膀胱，与大脑中枢对膀胱的控制密切相关。临证中遗尿患儿睡眠普遍较深，且难以唤醒，即使唤醒也不具备在清醒状态下自行去排尿的特征。同时，“昏蒙难醒”也是本病的常规诊断标准之一，故临床医生常采取醒脑开窍法，从脑论治遗尿，疗效满意。针灸名家陆瘦燕对“元神昏昧，不能御使诸神”的遗尿患者采用泻百会、四神聪以醒神的医案记载[9]。宋亚光等[10]采用水沟与百会穴对比的方法来治疗功能性遗尿症，结果显示：水沟组愈显率和易唤醒率均明显优于百会组，且易唤醒率迅速改善优。丁樱教授在治疗遗尿时善用石菖蒲开窍醒神，促进患儿觉醒，取得良好的效果[11]。田忠惠[12]采用醒脑调神为主配合足运感区治疗功能性小儿遗尿，总有效率达91.7%，明显优于常规针刺取穴组。从以上的临床报道发现从脑论治遗尿疗效确切，值得进一步深入研究和临床推广运用。

4 疏肝调畅情志法治疗遗尿

肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，为刚脏。情志即情感、情绪，由心所主，但与肝的疏泄功能密切相关。因正常的情志活动主要依赖于气血正常运行，肝主疏泄，条畅气机，促进血液的运行；所以肝具有调达情志的生理功能，且调达情志是以调达气机为基础。张君等[13]认为“肝为五脏之贼”“百病皆可从肝论治”。肝的疏泄功能正常，气机条畅，气血调和，则心情舒畅；若肝疏泄功能减退，则肝气郁结，心情抑郁不乐，稍受刺激即抑郁难解，沉闷欲哭；若肝疏泄功能太过，肝气上逆，则心情易于急躁，稍受刺激即激动、发怒。临证中大部分遗尿患儿存在情志问题，如性格内向，情绪不稳定，易焦虑、压抑、敏感、多疑、自卑等[14]。潘晓芬等[15]研究发现：遗尿症儿童存在抑郁、社交退缩等不良心理行为问题。因此，对患儿采取疏肝条畅情志非常重要，如崔明辰[16]、段秀芝[17]采取鼓励、劝说及暗示等疗法取得了较好疗效。王跃[18]采用疏肝解郁法治疗遗尿取得了很好疗效。早在《针灸甲乙经》曾记载有“遗溺，鼠鼷痛，小便难而白，期门主之”。有关的临床报道也较多，如魏爱民等[19]采用点刺大敦穴，李仲[20]采用太溪、太冲治疗遗尿症，均取得满意疗效。

5 醒脑疏肝法治疗遗尿

中医学认为：脑为百脉所聚，元神之府，神明之主。西医学认为：人类的大脑是所有器官中最复杂的一部分，并且是所有神经系统的中枢，大脑是控制运动、产生感觉及实现高级脑功能的高级神经中枢。研究[5-8]证实：遗尿与大脑高级中枢的调控密切相关。患儿常表现为夜间睡眠太沉，难以唤醒，有尿意时不能醒来排尿，故治疗时采用醒脑法能来改善大脑对膀胱的调控作用，提高大脑的敏感性来治疗遗尿症。很多医家普遍认为小儿思虑单纯，神识未开，情志对其疾病影响较小，其实小儿亦有思虑。临证中遗尿的患儿，绝大部分或多或少的伴有精神心理问题，因此，对患儿进行疏肝条畅情志，促使肝的疏泄功能正常，使患儿心情舒畅，性格开朗，加快疾病的痊愈。

6 小 结

中医学认为遗尿是“下元不固，膀胱虚寒”而致，治疗多从补肾温阳入手。西医学研究证实排尿活动受大脑高级中枢控制。一部分临床医家从脑论治遗尿取得了满意疗效，另一部分医家认为遗尿患儿普遍伴有心理情绪问题，从肝入手治疗遗尿也获得了满意疗效。因此，醒脑疏肝法治疗遗尿具有合理性和科学性，值得临床推广运用。