下肢神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果的研究进展

黄光梅

（贵港市人民医院 广西 贵港 537100）

1.全膝关节术后疼痛机制

人类为直立行走的灵长目动物，基于人类关节的构造,人体膝关节承受的应力远远高于其它部位。尽管在半月板和关节软骨的作用下,股骨与胫骨的接触面积增大,因而减少了单位面积的受力,但是膝关节的磨损速度依旧非常快。当病情进入终末期,患者膝关节软骨磨损严重,常常因为疼痛无法正常活动，导致生活质量下降,丧失行动能力。因此有效的术后镇痛不仅可以缩减住院时间，还可以促进患者早期的功能锻炼。随着下肢神经阻滞技术的日益成熟，可为膝关节置换术后的患者提供良好的疼痛管理，并显著的降低阿片类药物的使用[1]。

全膝关节置换术中对膝关节周围的骨组织、软骨组织，以及周围软组织等会造成一定的损伤。当膝关节受到创伤后，其周围的神经末梢会接收到信号刺激，疼痛信号通过“后角神经元——脊髓背角——丘脑——丘脑皮质束——中央后回感觉区”通路传导后，使人体产生疼痛反应[2]。

2.膝关节周围神经分布

根据一系列的解剖学研究及探索发现，股神经和坐骨神经主要支配着膝关节皮肤及关节内神经。患者在临床治疗中采用下肢神经阻滞镇痛时，其神经解剖学的定位决定了患者的感觉阻滞和运动阻滞，因此不同的患者在存在个体差异的情况下，其神经大小和神经支配范围也不尽相同[3]。

3.常用的下肢神经阻滞技术及其优缺点

3.1 腰丛神经阻滞

腰丛神经对膝关节的神经支配包括了膝关节的内外侧及正前方，因此与股神经阻滞相比较，覆盖面更加广泛，镇痛效果更好。因此在临床上对腰丛神经麻醉的选择应该慎重，避免出现硬膜外麻醉和全脊髓麻醉等风险[4]。

3.2 坐骨神经阻滞

坐骨神经主要支配膝关节的后方，通常采用近端法，远端法及胫神经阻滞。近端法因穿刺位置较高，坐骨神经相对较粗，位置较深，不利于操作。远端法一般在腘窝处阻滞，位置较浅表，易于操作，并且减轻患者在阻滞期间的不适，因而较为常用[11]。也有研究发现股神经联合坐骨神经阻滞可改善TKA术后疼痛评分以及减少阿片类药物的使用量[14]。但因为坐骨神经为混合性神经，所以临床医生需要平衡神经阻滞后患者获得的收益和下肢肌力运动功能的损失[5]。

3.3 收肌管阻滞(ACB)

收肌管（hunter管）位于大腿中段1/3处，是一个断面呈三角形。受肌管阻滞主要为隐神经阻滞，从而达到膝关节术后的镇痛效果。正由于其解剖结构，所以对股四头肌肌力影响较小，但其股神经的运动神经并不会受到影响[16]。目前很多临床研究证实ACB在术后早期康复的积极影响，因而对于TKA术后镇痛，收肌管阻滞要显著优于前三种神经阻滞[6]。

4.相关并发症

下肢神经阻滞的主要并发症有硬膜外周隙阻滞，蛛网膜下腔阻滞，全脊麻，刺伤右肾，神经损伤以及局麻药毒性损伤等。近年来随着超声联合神经刺激仪的应用为精确麻醉提供了技术保障，减少了局麻药的用量，血管神经损伤的几率减少，大大降低了神经阻滞的风险，但也不能完全避免并发症。而对于TKA术后的患者，由于神经阻滞(尤其是股神经阻滞)而引起术后摔倒引起了广泛关注。多数比较严重的后果及并发症，都是由术后摔倒而导致的,如严重的软组织损伤、假体周围及身体其他部位骨折、患者内科疾病的发作等。因此，关于TKA术后摔倒的预防就显得极为重要[7]。

5.小结

随着人工膝关节置换术的成功率的提高，人们对术后康复的要求也与日俱增。下肢神经阻滞用于TKA术后镇痛的效果明显，较传统的安慰剂或者硬膜外镇痛、自控静脉镇痛具有更好的镇痛效果。但股神经阻滞可引起股四头肌肌力减弱，对患者术后早期恢复产生不利影响，因而收肌管阻滞为主的多模式镇痛是目前TKA术后较好的镇痛方式。然而，收肌管阻滞的最佳位点以及最佳给药浓度还需要进一步的研究。