腰丛—髂腹股沟—坐骨神经联合阻滞应用于单侧大隐静脉曲张腔内激光闭合手术观察

王利刚+王强+仇秋苹+等

摘要：目的 比较腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞和单侧蛛网膜下腔阻滞对单侧大隐静脉曲张激光腔内闭合手术麻醉效果、血液动力学的影响及术后的不良反应的观察。方法 选择60例临床拟行单侧大隐静脉曲张激光腔内闭合手术的患者，随机分为腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞组（N组，n=30）和单侧蛛网膜下腔阻滞（E组，n=30）两组，分别施行腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞和单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉。N组腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞采用神经刺激器定位技术，腰丛给予0.25%罗哌卡因+0.5%利多卡因合剂30ML， 髂腹股沟神经给予0.25%罗哌卡因+0.5%利多卡因合剂5ml，坐骨神经给予0.25%罗哌卡因+0.5%利多卡因合剂15ML；E组则选择L2-3或L3-4间隙行单侧蛛网膜下腔阻滞，给予0.5%布比卡因8～12mg。记录两组麻醉效果及麻醉前、麻醉后15，30，60，90 min平均动脉压（MNP）和心率（HR），升压药的用量及术后情况比较。结果 与麻醉前比较， E组患者在麻醉后15 min，30 min的平均动脉压（MAP）明显低于N组（P<0.05），用麻黄碱的患者E组（17例）显著多于N组（2例）（P<0.05）， E组尿储留、头痛、恶心呕吐显著高于N组（P<0.05）。结论 应用神经刺激器定位技术下行腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞时麻醉效果满意，血流动力学影响小，不良反应少，是单侧大隐静脉曲张激光腔内闭合手术理想的麻醉选择。

关键词：腰丛；髂腹下神经；坐骨神经；蛛网膜下腔阻滞麻醉；大隐静脉曲张

随着医疗技术不断发展，以及神经刺激器（PNS）定位技术的应用，有效提高了外周神经阻滞麻醉的准确性和效果，与传统的椎管内麻醉相比，神经阻滞麻醉患者生命体征平稳，对术中血流动力学影响小；术后胃肠道反应及尿潴留等并发症少；镇痛时间长，效果好；无需术后禁食，因此，近年来临床上广泛应用于单侧下肢手术，本研究观察并比较神经刺激器定位下腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞与蛛网膜下腔阻滞麻醉用于单侧大隐静脉激光腔内闭合手术的麻醉效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料 选择择期行单侧大隐静脉激光腔内闭合手术患者60例，ASAⅠ～Ⅲ级，男33例，女27例，年龄35～75岁，体重49～88kg，随机分成两组：神经阻滞组（N，n=30）和单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉组（E，n=30），凡有局麻药过敏、凝血机制障碍、安放临时起搏器、酗酒、滥用药品和毒品的患者均被排除在外，两组患者一般情况无统计学差异。

1.2仪器 神经刺激器 德国贝朗公司 型号：SE8X12和高度绝缘的短斜面10cm刺激针 .

1.3方法 患者入手术室前常规禁食水6～8h，入手术室后建立静脉通路，滴入乳酸钠林格氏液，术中入量维持按10ml/Kg·h。腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞取患肢在上侧卧位， 单侧蛛网膜下腔阻滞取患肢在下侧卧位，根据体表解剖标志定位穿刺点，开始神经丛阻滞穿刺和单侧蛛网膜下腔阻滞。腰丛、坐骨神经、髂腹股沟神经定位：①以脊柱脊突连线为正中线，与两侧髂嵴最高点连线相交，向术侧旁开5 cm作为腰丛穿刺点；②触摸股骨大转子和髂后上棘，两点连一线，连线中点向内作一垂直线，在该线3 cm处即为坐骨神经穿刺点；③髂前上棘内侧1.5～2.5 cm处作为髂腹股沟神经的进针点[1]。确定穿刺点后，神经刺激仪电流定于2MA，频率2 Hz，与穿刺针相连。当穿刺针释放电流引起股四头肌、腓肠肌、腹外斜肌收缩后，减小电流至0.5MA，如上述肌群仍有收缩即可给药。腰丛给予0.5%利多卡因加0.25%罗哌卡因合剂30ml，坐骨神经给予0.5%利多卡因加0.25%罗哌卡因合剂15ml，髂腹股沟神经给予0.5%利多卡因加0.25%罗哌卡因合剂5ml；④单侧蛛网膜下腔阻滞： 选择L2-3或L3-4间隙行单侧蛛网膜下腔阻滞，给予0.5%布比卡因8～12mg，给药后侧卧位10min后在翻身，以便完善单侧肢体的阻滞效果。监测术前、术中患者的EP、HR，记录两组患者的血液动力学变化及术后情况。

1.4统计分析 检验结果以均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS10.0统计软件进行t检验，P<0.05为有显著性差异。

2结果

两组患者的年龄、性别、体重及手术时间均无显著性差异（P>0.05）。所有患者术中都获得满意的麻醉效果。E组患者麻醉后15min，30min，MAP与A组相比降低明显（P<0.05）。两组患者的HR组间比较无显著性差异（P>0.05）（见表1）。术中麻黄碱用量及术后情况A组明显优于E组（P<0.05）（见表2）。

3讨论

大隐静脉曲张是中老年人的常见病多发病，临床常采用高位结扎加抽剥术或损伤更小的激光腔内闭合术，这种手术对肌松的要求不高，麻醉选择多为椎管内麻醉，虽然镇痛完善，但由于阻滞范围广，全身干扰较大，易出现血液动力学的紊乱，及术后并发症，尤其对于高龄及危重患者并不安全。而腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞具有感觉和运动阻滞的范围较局限，全身干扰小，血流动力学稳定，并发疾患少，并且阻滞完善等优点[2，3]。本研究中，E组患者麻醉后15min，30min的MAP与A组相比降低明显，A组的术后并发症明显低于B组。另外，老年人经常存在腰椎退行性变，韧带钙化，脊柱侧弯等腰椎疾患，给椎管内麻醉带来困难，B组中有2例患者就是因为穿刺困难、出血，最后改为全麻下手术。而全麻对老年患者全身影响较大，尤其关于老年人麻醉出现认知功能障碍的研究越来越多，据统计，老年人术后认知功能障碍的发生率达到23%。其中，全麻就是影响原因之一[4]。因此，选择一个操作简单，对全身影响小的麻醉方式很重要。本文通过临床验证，经神经刺激器定位下行腰丛-髂腹股沟-坐骨神经联合阻滞用于单侧大隐静脉曲张激光腔内闭合手术，具有血流动力学平稳，准确性高，麻醉起效快，术后镇痛维持时间较长，而尿潴留和胃肠功能紊乱等并发症少的优点，适用于临床推广应用。

参考文献：

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：630-634，1042-1044.

[2]徐仲煌，黄宇光.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉的应用[J].临床麻醉学杂志，2001， 17： 275-279.

[3]袁岩，虞艳平，张永俊，等.神经刺激仪引导下神经阻滞在高龄患者髋关节手术中的应用[J].江苏医药，2013，39（14）：1673 -1675.

[4]戴安卢，李军，陈锋卫，等.老年患者术后认知功能障碍的危险因素[J].中华麻醉学杂志，2008，28（11）：925-926.编辑/孙杰