温阳化饮法治疗小儿肺炎恢复期阳虚痰壅证

赵慧颖， 宋桂华

肺炎喘嗽病是儿科的常见病、多发病，此病名首见于《麻科活人书》，该书叙述麻疹出现“喘而无涕，兼之鼻煽”症状时，称为“肺炎喘嗽病”[1]。近年来随着雾霾天气的增多以及饮食方式的变化，此病发病率也呈现出逐年上升的趋势，其主要的临床表现为发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽，严重者出现呼吸困难、面色发绀等急危重症。本病包括西医学中的各类肺炎、毛细支气管炎等。目前就肺炎急性期治疗而言西医多以抗生素抗感染治疗为主，辅之以化痰平喘之品。中医多用清热苦寒开闭之品，此类药物对于缓解小儿发热、频咳、喘息、气促等急性症状疗效明显，但对于一些体质虚弱或者病情较重者，虽经苦寒药物治疗后几乎未再有发热、喘息等急性期表现，但多遗留有咳嗽痰多，喉中痰鸣，汗多、精神不佳，缠绵反复等症状，严重时影响患儿生长发育，使患儿痛苦不堪。因此在小儿肺炎喘嗽恢复期，应认清其病机关键，了解其疾病演变的进程，不能盲目继用清凉之品，以免病情加重，久治不愈。导师宋桂华老师在临床工作中，对于处于此期的患儿多采用温阳化饮的方法治疗，疗效明显，现将经验介绍如下。

1 阳虚痰壅为其核心病机

小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤柔弱，腠理疏松，卫外功能较差，故极易感受外界不正之气，且感邪之后传变迅速，极易入腑入脏，正如《温病条辨儿科总论》中所言：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”小儿肺本不足，且肺为娇脏，为华盖，故六淫邪气从口鼻、皮毛而入，侵袭肺系，导致肺气宣降失常，肺气郁闭而发为肺炎喘嗽病。加之小儿为初升之阳，阳气上升，邪气入里，易化热化毒，故常有发热，甚至高热，咳嗽、喘息，甚则呼吸困难的症状表现，因此中医治疗小儿肺炎喘嗽病急性期通常以清热开闭为法，临床上常用大量清热降气之品以清解肺热，降气平喘，如石膏、黄芩、葶苈子、桑白皮等药物。现代医学认为小儿肺炎主要原因为各种病原菌感染导致，故临床上于抗炎抗感染治疗为主。然不论苦寒之中药的使用，还是西医抗生素的应用，若使用不当，则变证易起。诚然小儿肺炎多发于冬春寒冷季节，寒冷季节患病又用大量寒凉之品，必掌握苦寒之剂用药时机。临床中导师发现肺炎急性期常治不得法，滥用寒凉，虽可缓解症状，但稍有不慎则极易伤及患儿稚阳之体，阳气易伤难复[2]，由此则变证四起。小儿为稚阳之体，肺之阳气不足，加之《黄帝内经》有言：“形寒饮冷则伤肺”，故滥用寒凉，则首伤肺之阳气；加之肺为娇脏，主气司呼吸，故肺之阳伤必影响患儿卫外以及呼吸功能，从而患儿出现面白汗多、咳嗽喘息，病情反复，缠绵不愈等种种症状表现。

又小儿脾胃之阳薄弱，苦寒药物滥用亦易伤及脾胃之阳。《幼幼集成》有言：“幼科论治，悉以阳有余阴不足立论，乖误相承，流祸千年，后人误以为婴儿为一团阳火，肆用寒凉，伤败脾胃[3]。”故脾之阳伤，其健运失常，一则脾不化湿，湿邪困脾，日久化为痰饮，痰壅气道，上犯肺络，阻于肺中，则肺气不畅，故出现咳嗽痰多，气短纳呆，畏寒乏力，面色晄白等症状，肺部听诊常表现为痰鸣音久不消除的表现；二则脾不化食，食积不消，患儿出现纳呆，便秘或是腹泻等消化道反应；同时饮食停于胃中，使中焦气机升降失调、斡旋失司，则影响患儿一身之气机，反加重其咳喘症状。故临床上导师治疗小儿疾病常常加用一些消食化积之品，一可减轻食积，一可助中焦气机中枢的恢复。小儿肾本虚，病久定会伤及元阳，导致肾阳温煦作用减弱，故患儿常有形寒怕冷，遇风流清涕，精神不佳，病情反复等表现；且肾主纳气，肾虚纳气功能减退，故患儿也会出现肾不纳气之喘促症状。

总之，由于小儿特殊病理生理特点，临床更应根据临床表现仔细辨明患儿在肺炎恢复期的病因病机，如此才能有的放矢，减少失治误治的可能。小儿肺炎恢复期部分患儿病机以阳气虚弱为本，以痰饮壅肺为标，两者常常相互影响：阳虚则痰饮不得化，新饮不断生成；饮为阴邪，易伤阳气，故痰饮停聚愈久，愈伤及体内阳气。阳气虚弱，痰饮停聚，气血运行均受阻，故病情常缠绵难愈，患儿痛苦不堪。就治疗而言应以温通阳气为主，以温化痰饮为标，兼顾行气活络，则阳气复，痰饮化，气血通，则其反复咳喘、喉间有痰等症状好转。

2 温通阳气，化痰止咳为基本治疗原则

2.1 温通阳气为本 《素问·生气通天论篇》中有记载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”表明阳气在人体中的重要作用。小儿健康成长，全赖机体阳气的温煦作用[4]。对此，清代著名医家陈修园强调“宁事温补，勿事寒凉。”因此，对于小儿疾病，因重视温补之法；故肺炎喘嗽病恢复期，患儿常有面色晄白，咳嗽痰多、喉中痰鸣，乏力汗多，精神不振等阳虚症状时，若此时仍用寒凉之品，必将导致患儿阳气更虚、痰饮更甚。因此此期应用温阳之品以温补阳气之不足；同时温阳之品又可兼顾化饮。代表药物有附子、桂枝、干姜、细辛等之品。其中附子，辛、甘、大热，归心、脾、肾经，通达内外，内可温脏腑之阳，上可通心肺之阳，中可温脾阳，下可温肾阳；在外可散在表之寒湿之邪，因此临床上，对于肺炎喘嗽后期患儿常出现的恶寒、流清涕、手足冰冷之象，可不惧怕其辛热之性，放胆用之即可；部分小儿医畏惧附子之辛热动血有毒而将其弃之不用，因噎废食，因循畏缩，贻误病情，实属可惜。儿科临证应用此药时，以淡附片为佳；且应用时常配干姜、甘草以缓和药性、解其药毒[5]。干姜，辛、热，归脾胃、心肺、肾经，可温上、中、下焦之阳虚，温中可恢复脾阳运化之功，既温化旧痰，可断新生痰饮之源；温肺可直化肺中之“留饮”，恢复肺之气机升降之功，则咳嗽自止，达到虽无止咳之品而止咳之力显见之功。桂枝，亦辛、甘、温，归脾、肾之经，可温脾、肺之阳，以达到温阳以助化饮之目的。细辛亦为辛温之品，在外可散寒，在内可温肺化饮，使肺中贮藏之旧痰得化；温肺阳，促进肺输布津液功能的恢复。小儿稚阴稚阳，易寒易热，易虚易实，临床上即便患儿出现虚为主的症状，治疗上用药切不可过于偏颇。若温补太过，则极易使原本的寒证转为热证，虚证向实证过度。

2.2 温化痰饮为标 《金匮要略》有言:“病痰饮者，当以温药和之。”故在小儿肺炎喘嗽后期，痰饮壅肺，应多采用温化之品，以化痰饮之邪。临床上多用半夏、茯苓、白芥子、紫苏子、瓜蒌、苦杏仁、紫菀、款冬花、陈皮等温化痰邪之品。其中白芥子辛温，有温肺化饮，利气散结，通络止痛之效，能散风寒、利气机、通经络、化寒饮；半夏辛温，归肺、脾、胃经，可燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，为温化寒痰之要药；紫苏子亦辛温之品，归肺、大肠经，有降气化痰、止咳平喘、润肠通便之功，长于降肺气，化痰涎、气降痰消则咳喘自平。三者均为辛温之品，恐温燥伤肺，故佐以蜜紫菀、款冬花、蜜百部、茯苓、瓜蒌、苦杏仁等，有润有化，兼顾运脾[6]。临证中治疗痰饮之疾，除用温化痰饮之品外，还应注意“和”法，即调和阴阳，调和气血[7]。正如《金匮要略选读》说：“和之”，指温药不可太过，并非单纯补之，寓意调和治本之原则和灵活运用之真谛[8]。

此外在小儿肺炎恢复期，除用大量温阳、温化之品外，还应加少量寒凉之品，临床上可酌加鱼腥草、金荞麦、败酱草之类，此类清热解毒药较为平和，不伤及脾胃[9]。肺朝百脉，故若肺气虚且痰饮藏于肺中，极易引起肺中血脉不畅；著名医家关幼波指出：“在痰涎阻塞肺络的情况下，若单行行气化痰之品，势必难以推动，活血药可使血活气行，配以宣肺药物，可有气血畅行、肺络通达、痰邪得泻的效果[10]。”此时应加少量活血化瘀之品，若桃仁、当归、红花之品，有助于肺络通达、助痰邪得消。同时小儿脾常不足，脾胃运化功能尚未健全，加之饮食不知自节，常导致饮食积滞易停于中焦，导致中焦气机失调，故导师在治疗小儿疾病时，往往会在处方中加用少许消积之品，使食积得去，中焦气机升降得复，促进疾病向愈。

3 病案举隅

患儿，男，2岁，于2018年11月21日初诊。主诉：间断咳嗽、喉间有痰近1个月。1个月前患儿出现发热，咳嗽伴喘息，于外院诊断为支气管肺炎，予阿奇霉素针抗感染治疗1周，咳喘症状稍好转后出院。出院后两日，患儿再次出现咳、喘症状，遂来我院治疗，于头孢他啶抗感染治疗，结合化痰、平喘、雾化对症治疗10 d，症状好转出院。出院后1日，患儿外出着凉后，再次出现喘息症状，遂又来我院治疗。继于头孢抗感染以及雾化、保肝对症支持治疗，咳、喘减轻不明显，后予丙种球蛋白增强免疫力，再次治疗10 d，喘息症状好转，但仍遗留有咳嗽，喉间有痰的症状，建议出院后寻求中医中药治疗调理。故于导师门诊治疗。刻诊症见：患儿面色少华，精神不佳，咳嗽阵发，痰多，易出汗，纳食较差，小便清长，大便质稀，舌淡苔白，肺部听诊痰鸣音较多，平素遇冷风后易出现流清涕症状。中医诊断：肺炎喘嗽病属阳虚痰阻证，治疗以温阳气、化痰饮为法。处方如下：太子参、百部、芦根、葶苈子、桂枝、苦杏仁、陈皮、款冬花各10 g，赤芍、红花、地龙、淡附片、白芍、橘红、橘络、鸡内金各6 g，龙骨、牡蛎、鱼腥草、醋五味子各15 g，紫菀12 g。4付，两日1付，水煎服。2018年11月29日二诊：患儿咳嗽、痰多减轻，前方去百部、地龙，继服8 d。服药后患儿症状明显好转，未在服药，嘱患儿家属加强日常护理，避风寒，预防感冒。

按语：患儿在肺炎恢复期肺、脾、肾阳气虚弱，故患儿出现面色少华，精神不佳，反复感冒，汗多怕冷，遇风流涕等表现；脏腑阳虚，痰饮不化，停于肺中，则有咳嗽、喘息、喉中痰鸣等表现。因此治疗上以太子参、淡附片、桂枝等温和之品以温肺、脾、肾之阳；以百部、陈皮、紫菀、款冬花、苦杏仁以化痰止咳；以赤芍、红花、地龙、橘络之品以活血通络，促进气血流通；以龙骨、牡蛎以固表止汗，减少患儿反复感冒的几率；酌加少许鱼腥草、芦根等微寒之品，可防止大量温热药物应用太过而变生他病。用以五味子既可收敛止汗，又可收敛肺气；葶苈子、苦杏仁降气化痰平喘，一收一降促进肺脏功能的恢复。同时加用少许消食之品，以改善患儿食少纳呆情况。诸药合用，则温而不热，升降有常，达到温阳化饮，活血消积的作用。服用后患儿症状明显缓解。虽症状缓解，但阳气一时难以恢复正常，故应在日常生活中时刻注意，避风寒，调饮食，如此阳气则慢慢恢复如常也。

近年来许多文献论述肺炎恢复期常常从气阴两虚或是肺阴虚证入手，而临床中阳虚痰壅证也着实不少。因此在临床中，辨明病机至关重要，切莫只凭经验而治疗。本文着重论述了小儿肺炎恢复期阳虚痰壅证病因病机与治疗，意在提醒临床医生，尽管儿童疾病有其独特的传变特点，但临床遣方用药是必从其临床表现入手，认清其根本病机所在，如此在治疗时则能药到病除，不易再变生他病。