胸痛三联征“一站式”检查的应用进展

2019-01-05崔凤至弓婷婷刘建华袁庆海田新华

中国实验诊断学 2019年8期

崔凤至，弓婷婷，刘建华，袁庆海，田新华

(吉林大学第二医院放射线科，医学影像组，吉林长春130041)

胸痛是多种疾病常见的临床表现，主要表现为以突然发作的心前区剧烈疼痛，病情严重者可危及生命[1]，“一站式”CTA检查可方便快捷鉴别胸痛病因，从而降低胸痛死亡率。本文主要阐述“一站式”CTA检查技术、应用该检查技术在鉴别胸痛病因的优势以及未来发展前景。

1 胸痛

胸痛可伴随发生在多种疾病中，发病率约占人群的25%。近几年，随着社会逐步进入老龄化，胸痛的发病率及病死率逐年上升[2]。

1.1 胸痛病因在临床上，胸痛病因可分为心源性胸痛以及非心源性胸痛，同时心理精神因素也会加重患者对疼痛的感知[3]。非心源性胸痛包括消化道溃疡、气胸、反流性食管炎等疾病，而心源性胸痛约占急性胸痛的65.5%，在心源性胸痛中，常常以急性主动脉夹层(actue aortic syndrome,AAS)、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)、肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)最为常见，因此，临床上将以上三种疾病统称为胸痛三联征(chest pain triple,CPT)[4]。

1.2 胸痛临床表现胸痛在临床上表现为从胸廓下缘到颈部之间剧烈的疼痛，胸痛三联征的疾病发病快、变化快，而且引起胸痛的病因繁多，没有特异的症状和体征，临床医生很难根据患者症状、表现作出准确的诊断，因此对CPT的早期诊断、早期干预治疗是改善患者预后和降低死亡率关键。

2 胸痛辅助检查方法

实验室检查、心电图、超声检查对临床医生鉴别胸痛病因有重要的提示作用，但往往不是诊断胸痛病因的金标准。回顾肺栓塞、主动脉夹层、急性冠状动脉综合征的辅助检查方法。

2.1 肺栓塞是由于内源性或者外源性栓子脱落，引起肺动脉或其分支堵塞，从而引起肺循环障碍的病理及生理综合征[5]。当临床医生考虑患者可能为肺栓塞时，可对患者采血化验，血液检测得出D-二聚体水平升高，从而反映患者机体凝血和纤溶系统处于活跃状态，实验室检查敏感性高，但特异性低[6]。肺栓塞在心电图中可有多种表现形式，包括完全性或不完全性右束支传导阻滞、窦性心动过速、ST段改变等。肺栓塞的心电图表现具有多样性以及一过性的特点，特异性不强，对肺栓塞的确诊起到辅助作用，不能作为诊断肺栓塞的金标准。心脏超声可为临床医生诊断肺栓塞提供有价值的临床信息。心脏超声可用来评估肺循环血流动力的改变，右心室负荷明显过重，可提示患者存在肺栓塞。彩色多普勒超声可测量三尖瓣斜率，从而分析肺动脉压力的变化，间接判断出肺动脉栓塞的严重程度。

2.2 主动脉夹层主动脉内膜撕裂，导致血流从内膜破口处进入中膜内，致使血管壁分层，形成主动脉壁的真假两腔，患者临床表现为撕裂样的疼痛。

主动脉夹层早期会引起全身炎症反应，体内白细胞、降钙素和C反应蛋白均升高，但易受其它因素的影响。同时，主动脉夹层引起血管平滑肌的损伤，患者出现症状3小时即可在血清中检测出平滑肌肌球蛋白的升高。因此，实验室检查可为早期病因的识别提供重要的临床依据[7]。

彩色多普勒超声检查诊断是无创、无辐射的检查方法[8]，可动态观察主动脉夹层的破口、真假腔的结构以及病变累及的范围，根据破口的位置、病变累及的范围可对主动脉夹层分型，为临床医生提供重要的信息。

2.3 急性冠脉综合征是粥样斑块的破裂继发完全或不完全血栓的形成，导致心脏短暂供血不足而引起的一组疾病，主要表现为胸痛、胸闷[9]。心电图是急性冠脉综合征首选的筛查方法，急性冠脉综合征可分为稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛，在心绞痛发作时可表现为ST段压低，若心电图表现ST段的抬高，则可提示患者预后不良。

3 “一站式”检查

2004年Rapotopoulos[10]提出应用多层螺旋CT在一次扫描中即可对肺动脉、主动脉以及冠状动脉显影的设想。4层螺旋CT出现后，实现了通过一次扫描，肺动脉和主动脉同时显像的检查方法，实现了胸痛二联检查。

随着影像技术的发展，在胸痛二联检查的基础上联合应用回顾性心电门控技术，实现了胸痛三联CTA检查，即通过一次扫描，同时显影主动脉、肺动脉和冠状动脉，可清晰直观的显示胸部病变的部位，范围，病变程度以及相关器官的受累情况。

现阶段，三联CTA检查技术因其具有无创、安全、方便的优点，广泛应用于临床，为患者选择治疗方法，制定手术方案具有重要的临床意义。

3.1 “一站式”检查的概述胸痛病因复杂，死亡率高，因此需要临床医生在短时间内明确发病原因并进行相应治疗。“一站式”CTA检查技术即可快速有效的对患者胸痛病因作出诊断，从而降低患者的死亡率。

“一站式”检查是通过一次扫描、一次注射对比剂同时对冠状动脉、肺动脉及主动脉三种血管显像的一种检查技术，可清晰的显示纵隔和肺组织，是临床鉴别胸痛病因的金标准[11]。

检查前对患者的心率及呼吸进行调整。心率较快者，应服用降心率的药物，减低患者的心率至65次/min以下。在右侧肘前预埋留置针并与高压双筒注射器连接，非肥胖患者一般注射碘海醇95 ml，注射对比剂的速度约为5 ml/s，并以相同的速度注射生理盐水45 ml，扫描胸锁关节至肋膈角范围。

飞利浦Extended Brilliance Workspace(EBW)智能高级后处理工作站对所得到冠状动脉、肺动脉、主动脉的图像重建，可利用多平面重组(MPR)、容积再现(VR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等进行图像后处理。

通常选取升主动脉；主动脉弓降部；右肺动脉干；左肺动脉干；右肺上叶、中叶、下叶动脉；左肺上叶、下叶动脉；左前降支；左回旋支；右冠状动脉；后室降支；第一对角支；钝缘支。

“一站式”检查可提供准确、可靠的诊断信息，缩短患者的检查时间，并给予早期干预治疗，从而降低患者预后并发症以及病死率。传统的CTA检查方式是分别对冠状动脉、肺动脉、主动脉进行检查，传统检查方式不仅延误患者的最佳诊疗时间，而且也增加患者接受辐射的剂量。

“一站式”CTA检查的最大优势是节省患者的检查时间，通常“一站式”CTA检查扫描只需要5 min-15 min即可，与传统的CTA检查相比可避免患者多次检查、反复搬动而造成最佳诊疗时间的延误，也利于节约医疗资源[12]。

“一站式”检查并非所有患者都适用，当患者有严重心律失常、肝肾功能异常、高心肌梗死溶栓评分(≥5)以及对造影剂过敏的患者。在患者心率较快(>65次/min)时，冠状动脉运动产生的伪影影响图像的质量从而降低评估的准确性。严重的冠状动脉钙化可影响对冠脉狭窄程度的评估。因此具有上述疾病的患者不适用三联CTA检查。

3.2 双低扫描在保证图像质量的前提下，如何降低对患者对比剂和辐射的总量，是现阶段三联CTA检查技术研究的热点。实现对患者的双低扫描既可降低高剂量对比剂引起的全身不良反应也可降低电离辐射的致癌风险。

采用前瞻性心电门控技术可降低患者的辐射剂量，同时可以获得满足临床诊断的图像质量。

通常三联CTA检查技术采用回顾性心电门控技术，其曝光时间长，辐射剂量大的问题是近年来一直困扰的问题。有对比研究表明前瞻性心电门控技术的辐射剂量比回顾性心电门控技术低3倍，可进一步降低患者接受辐射的剂量，该技术仅适用于心率<70次/min且心律相对平稳的患者，对于心律不齐的患者只能使用传统的回顾性心电门控技术，需要采集多个心动周期才可重建出符合临床诊断的图像，患者接受的辐射剂量增加。前瞻性心电门控技术只在设定的心动时相曝光，对于其他时相不会产生辐射，这大大降低患者潜在癌变风险[13]。在临床研究中，与回顾性心电门控技术相比，前瞻性心电门控技术的应用明显降低患者接受的辐射剂量，但并未降低所得图像的质量，保证对疾病评估的准确性。因此，前瞻性心电门控技术可在保证图像质量的前提下降低辐射剂量，可广泛应用于临床[14]。

由于肺动脉与冠状动脉强化达峰时间不同步，因此为保证肺动脉与冠状动脉、主动脉在同一时间达峰，需要加大碘对比剂的用量，大剂量、高浓度对比剂注射进入人体内会大大增加患者出现不良风险的几率[15]，患者可表现为发热、荨麻疹、喉头水肿、血管神经性水肿等。也会增加血管内渗透压和血液的粘滞性，使血管内血液流速减慢，肾脏血流量减少，致使其排泄率降低，严重时可引起对比剂肾病(contrast induceed ephropathy,CN)[16]，可危及患者生命。同时大剂量、高浓度对比剂增加其外渗的风险，也影响肺动脉显影，甚至会产生上腔静脉的伪音，严重影响医生对患者疾病的评估。多项研究表明，对比剂碘浓度为270 mg I/ml且采用两期注射方案：第一期将60-70 ml对比剂注射进入体内，第二期追加生理盐水，采用这种方案所得到的图像即可满足临床诊断[17]。低浓度、低剂量对比剂的使用可以降低患者出现对比剂肾病的发生，降低血管内渗透压及血液粘稠度；减轻高浓度对比剂所产生的伪影；降低对比剂外渗的风险[18]，从而实现了临床双低的扫描检查方法。