腰椎术后镇痛研究进展

张雪强，李 凯，杜晓宣*

(1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐830054;2.吉林大学中日联谊医院)

腰椎退行性疾病是中老年人群的常见疾病。随着中国人口逐渐老龄化，患病人群逐渐增加，部分保守无效的病人需手术治疗。传统脊柱手术(非微创)引起广泛的皮肤及皮下软组织、肌肉、韧带、骨骼损伤，产生剧烈术后疼痛。与慢性疼痛的区别在于，术后疼痛是短暂而剧烈的，可逐渐缓解，更值得积极治疗[1]。有效的术后镇痛有助于早期下床，减少腰椎术后并发症，加快出院，减少住院费用。术后镇痛不足会降低患者满意度，导致术后恢复延迟及慢性疼痛[2]。本文就腰椎术后疼痛的生理基础、分子机制、镇痛方式进行综述。

1 腰椎术后疼痛的来源

腰椎后路术后疼痛与手术切口大、组织创伤重，皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、骨骼的广泛剥离相关。各种有害刺激，包括机械刺激、压迫或术后炎症，通过多种痛觉及机械感受器感知，经脊神经后支、交感和副交感神经传递[3]。由于神经之间存在广泛交叉，视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)较高[4]。疼痛强度与手术累及椎体数成正比[5]。外周和中枢敏化进一步加重疼痛。颈椎、胸椎与腰椎的疼痛程度相似[6]。

2 急性疼痛的分子机制

瞬间感受器阳离子通道A1(TRPA1)的表达在切开的筋膜和肌肉中活跃，在皮肤并不活跃[7]。Choi等支持中枢神经系统中TRPV1受体的存在及其与神经性疼痛有关，表达上调是急性疼痛向慢性疼痛转变的关键[8]。Mickle等证明TRPV1受体上调可以影响甲状旁腺激素相关肽调节的热痛敏感性，但不能影响机械痛敏感性[9]。

3 术后镇痛药物的应用

3.1 非甾体类药物的应用

非甾体类药物(NSAIDs)通过阻断环氧酶(COX)及下游前列腺素途径发挥作用，可有效改善脊柱术后疼痛[10]。NSAIDs可以减轻脊柱术后疼痛、炎症、发热，跟阿片类药物联合使用可提供更好的镇痛[11]，减少阿片类药物的不良反应[12]。非甾体类抗炎药可以静脉注射(酮洛芬，双氯芬酸)或口服(布洛芬，甲灭酸，双氯芬酸)，并用于儿童。已知副作用有血小板功能障碍，出血风险，胃溃疡和肾毒性，对骨代谢成骨细胞增殖和骨代谢有影响。较高剂量(120-240毫克/天)和较长周期的酮洛酸治疗会延迟受损骨愈合[13]。 COX-2抑制剂(帕瑞考昔，塞来昔布)选择性地保护血小板功能和胃粘膜，降低失血量和应激性溃疡。但COX-2产生的前列腺素E2是良好骨再生的是重要因素,限制了COX-2抑制剂的应用，但有荟萃分析显示,短期(<14天)推荐剂量NSAIDs不会影响脊柱融合术后愈合,而短期(<14天)大剂量服用会增加不愈合风险,提示了影响的剂量相关性[13]。 COX-2抑制剂禁用于肾功能不全者，慎用于冠心病和脑血管者。此外，所有非甾体类抗炎药都会增加钠和水吸收，增加高血压和心力衰竭风险。

3.2 阿片类药物的应用

即使在这个对阿片类药物成瘾性高度敏感的时代，其在急性、重度术后疼痛管理中仍占有重要地位。其作用于大脑和脑干的疼痛中枢，降低疼痛的主观感受。同时也作用于脊髓背角感觉神经元和周围神经上的阿片受体，阻止疼痛信号传递到中枢。患者自控静脉镇痛 (PCIA)具有操作简单、见效快、效果准确，个体化给药的优点。有抑制呼吸、嗜睡、呕吐、恶心、皮肤瘙痒、胆绞痛、尿潴留和便秘等副作用[14]。PCIA对静息镇痛效果较好，但在活动、咳嗽和深呼吸需增加剂量。如果剂量过大，可引起老年和肥胖患者呼吸频率减慢、舌根后坠、上呼吸道阻塞，通气不足和低氧血症，必要时应使用纳洛酮等拮抗。舌下使用舒芬太尼已在欧盟被批准用于术后急性疼痛。舒芬太尼舌下含服绕过肠道和肝代谢，生物利用度高于口服[15]，以15 μg为单剂量，锁定时间20 min，自控给药，既不限制体动又实现了无创化给药。是潜在的理想PCA系统。相比于吗啡自控静脉镇痛，其优势是使用容易，增加麻醉医生和患者满意度[16]。潜在的缺陷为肝肾损害，恶心、呕吐、瘙痒和呼吸抑制[17]。

3.3 多模式镇痛

两种或两种以上药物战略性地结合，在周围和中枢神经系统的不同位置阻断痛觉，可缓解疼痛和减少阿片类药物消耗[18]。静脉注射利多卡因具有镇痛、抗痛觉过敏和抗炎作用，是理想的加速康复外科手段。McCarthy[19]证实其对术后镇痛和肠梗阻、住院时间、恶心和呕吐持续时间有积极改善。Peng等人[20]发现高剂量(>900 mg)加巴喷丁有效减轻脊柱术后疼痛。但要警惕其剂量相关的副作用，包括恶心、呕吐、尿潴留、肠梗阻、瘙痒和呼吸抑制。

3.4 局麻药浸润

外科医生更倾向于切口附近局麻药浸润，而非区域阻滞。原因包括担心运动无力及影响神经功能判断。荟萃分析表明局部浸润降低术后镇痛需求和首次镇痛时间[21]，安全有效缓解儿童术后疼痛[22]。对11项前瞻性随机临床试验的荟萃分析表明局麻药浸润大大降低了腰椎术后阿片类药物的需求，推迟首次镇痛时间和减少疼痛VAS，并发症发生率和住院时间[23]。持续伤口浸润(CWI)可进一步减少全身镇痛剂量[24]。

3.5 竖脊肌阻滞(ESP)

ESP可为胸部、全髋关节置换术，提供良好术后镇痛[25,26]。其在感觉阻滞和镇痛方面的广泛作用，且血液动力学稳定，可控制脊柱术后急性和慢性疼痛。局部麻醉剂经竖脊肌筋膜平面向不同水平，头尾扩散，通过横向结缔组织向前内侧进入硬膜外和胸椎旁间隙，阻滞脊神经的腹侧和背侧分支及交感神经交通支[27]。

与椎旁阻滞和硬膜外镇痛相比，ESP除有效，简单和安全外，额外的优势包括：苏醒后即可活动，实现加速恢复；加用地塞米松延长阻滞效果时间[28]；舒张血管和降血压作用，减少脊柱手术术中和术后出血；有效减少瑞芬太尼诱导的痛觉过敏；预防慢性疼痛。但应警惕手术期间硬脊膜破损，局麻药将扩散到蛛网膜下腔，导致严重阻滞甚至全脊髓麻醉。