1例外阴恶性黑色素瘤病例报告并文献复习

王 敏,简文文,鱼 庆,杨淑莉

(吉林大学第二医院 妇产科,吉林 长春130041)

外阴恶性黑色素瘤(malignant melanoma,MM) )是临床上较为少见的恶性肿瘤,在外阴恶性肿瘤中居第2位,常发生于皮肤粘膜和色素膜层,年增长率为3%-5%[1]。阳性家族史、既往存在黑色素瘤病史、发育异常的或者不典型的痣、遗传突变以及日光暴露常是黑色素瘤发生的高危因素。临床上也发现本病有自然消退的可能。老年人MM发病率要比青壮年高,可能与老年人免疫功能降低有关。目前,临床上对此病无规范、有效的治疗手段,因此,寻找有效的治疗方法是临床上的重点[2]。现将我院收治的1例外阴恶性黑色素瘤的病例分析报告如下。

1 临床资料

患者,女,66岁,因发现外阴病变10天,要求治疗入院。该患绝经12年,1年前察觉外阴肿物,如豆粒样,未在意。近半年自觉外阴肿物增大,如蚕豆大,且蒂部有渗出液,就诊于当地医院,行外阴肿物病理活检,结果回报:考虑为恶性黑色素瘤,建议会诊,及早治疗。遂就诊于我院行病理会诊,结果为:(外阴)恶性黑色素瘤。入院妇科检查:外阴萎缩,左侧小阴唇萎缩,右侧小阴唇可见一形状不规则肿物,色黑,大小约3.0×3.0×2.0 cm,质脆,表面有渗出液,阴道通畅,粘膜皱襞弹性减退,分泌物量中,色白,无异味,宫颈尚光滑,子宫及双侧附件区未触及明显异常。辅助检查:妇科彩超:子宫前位,宫腔线清,内膜厚0.5 cm,似宫腔内见4.0 cm×2.8 cm的不均质低回声,形态欠规则,界限欠清,内无血流,宫壁回声欠均匀。双附件区未见明显异常。COFI:未见异常血流信号。影像诊断:宫腔内异常回声,请结合临床。行宫腔镜下探查术、外阴病灶扩大切除术。术中右侧小阴唇一形状不规则肿物,色黑,质脆,表面有渗出液,上至阴蒂,下至小阴唇下缘。术后病理回报:(外阴)恶性黑色素瘤(结节型,厚度8 mm),核分裂象数14个/10HPF,脉管未见确切浸润,表面上皮缺失,有溃疡形成,肿物周围有淋巴细胞浸润。免疫组化染色结果:SALL-4(-)、HMB45(+)、S-100(+)、Ki(阳性率60%)、CK(AE1/AE3)(-)、P16(局灶+)、p63(-)、Vimentin(+)、MelanA(+)、LCA(-)、BRAFV600E突变特异性抗体(VE1)(Ventana免疫组化增强扩增试剂盒)(部分+)、CD117(+)、D2-40(-)、CD31(-)。诊断：外阴恶性黑色素瘤Breslow4级。患者术后恢复好,未予特殊治疗,出院。随访1个月,患者外阴愈合良好,未见肿瘤扩散,继续随访中。

2 讨论

MM大多起源于表皮基底层黑色素细胞,可见于鼻腔和眼部等处[3]。MM在女性恶性肿瘤中比较罕见,发生于生殖道更为少见,恶性程度相对较高、早期易发生远处转移,所以预后比较差。即使为Ⅰ期病变,也有11%的患者术后出现局部复发或远处转移。进展期患者中位生存期仅有2年8个月,5年生存率更不足5%[4]。外阴MM占外阴恶性肿瘤的11%,最常发生的部位为小阴唇,其次是阴蒂和会阴。女性生殖道MM发病高峰年龄段为60-70岁。多数患者临床表现为外阴部出现肿块,有些伴有持续性瘙痒,晚期通常可伴有疼痛、触痛、溃疡和出血,伴有出血的患者,预后相对较差。早期MM患者临床上常常会出现下列色素性皮损者的表现[5]：(1)色泽斑驳；(2)边缘有切迹,不规则；(3)表面凹凸不平,不光滑；(4)病灶周围皮肤多数有水肿或者丧失原来具有的光泽或者变为白色、灰色；(5)一些患者常出现感觉异常,其中多数伴有局部的发痒,有的出现灼痛或者压痛感。以上早期征象如果出现在外阴和阴道的色素性病变中,应该引起临床医生的警惕。由于科学手段的限制,曾对此病认识不足,既往研究曾认为如果怀疑为原发外阴、阴道的MM时,在进行有效治疗之前,禁止局部进行病理活检。但是,一些学者,如Bong等[6]大数据对照研究结果表示,一些外阴MM的患者,切除活检与切取活检的病死率和复发率不存在明显的差异,切取活检并不影响患者的预后。MM的预后情况与直径相关性较小,与肿瘤的浸润深度有很大关系,故临床分期应参考Breslow分期、Clark分期及AJCC分期。目前尚不存在统一的分期标准。

本病的误诊率相对较高,确诊主要是依据病理学检查结果。外阴恶性黑色素瘤65%-84%是由色素痣恶变而来。当发现患者存在外阴黑色素痣时,直径>2 cm,应当引起临床医生的注意,尽早给予切除。有学者认为理想的活检标本至少是1-2 mm的正常组织,深达脂肪,便于准确评估肿瘤浸润范围和深度[7,8]。免疫组化检验方法对MM的诊断具有较好的价值,HMB-45、S100蛋白均为阳性,是恶性黑色素瘤的特点,有助于本病的确诊度。

手术是治疗外阴MM的首选方法[9,10],治疗方法为外阴广泛局部切除术,切缘距离病变至少1 cm。近年来,有学者指出对于一些年龄≤60岁的患者,浸润深度若在1-2 mm之间,肿瘤表面不存在溃疡,可以行选择性淋巴结切除术,研究表明,这些患者的生存率要相比增高[11]。外阴MM对放、化疗不敏感,化疗一般用于晚期患者的姑息治疗,化疗药中最有效的药物为达卡巴嗪(DTIC)。但有报道称替莫唑胺治疗效果较好[12],尤其在预防和治疗脑转移方面,可以显著提高患者生存质量[5]。术后可以辅助免疫治疗。免疫治疗在黑色素瘤的治疗中占有极其重要的地位,其发生、转移和机体免疫功能有关[13,14]。有国内学者研究表示,在增强晚期恶黑患者治疗的有效率方面,半抗原DNP原位免疫治疗辅助化疗技术可能会发挥较大的作用,这将成为治疗恶性黑色素瘤患者的重要手段,并且它可能对杀灭残留癌细胞、阻抑肿瘤复发发挥一定的作用,继而能够改善患者的生活质量、延长患者生存的时间[15,16]。因黑色素瘤对激光吸收好,不易引起肿瘤扩散,激光治疗恶性黑色素瘤效果尚待进一步观察[17]。

性别、肿瘤的部位、肿瘤的厚度、肿瘤的分期和手术的切除范围将是影响外阴MM患者预后的重要原因[18],因此,临床医生应该增强对于此病的认识,做到早期诊断、早期治疗,这是改善MM预后的决定性因素。Jeffrey等和Abramova等认为前哨淋巴结(SLN)活检是临床淋巴结阴性的早期MM患者术后复发的重要预后因素。