结肠癌误诊卵巢癌1例报道

闫 旭,张爱臣，孙小淳

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033)

1 临床资料

女性患者，54岁(已绝经4年)，因下腹部胀痛2个月，排便时加重就诊于当地医院胃肠外科，行胃镜及肠镜检查未见异常，妇科彩超提示：宫颈后唇不均质高回声，边界不清，子宫直肠窝不均质低回声，少量盆腹腔积液，遂就诊于我院。妇科检查：外阴、阴道老年性改变，宫颈表面光滑，穹窿变浅，后穹窿可触及质硬结节，两侧宫旁增厚，与双侧盆壁分界不清，呈“冰冻样骨盆”。常规行宫颈癌筛查(液基细胞学检查TCT和高危型HPV检测)均未见异常。由于妇检及宫颈癌筛查均未见异常，考虑不除外为内生型宫颈恶性肿瘤的可能，遂行分段诊刮及宫颈活检术，病理结果：子宫内膜呈增生期改变，宫颈内膜呈慢性炎症改变，部分腺体磷化。肿瘤标志物：CA125:284U/ml;CA199及CEA均正常，盆腔核磁宫颈癌IIB期，局部不除外腹膜受侵，盆腔内多发转移淋巴结可能性大，不除外直肠及乙状结肠系膜及肠壁受侵。PET-CT结果回报：宫颈癌IIB期，不除外腹膜及盲肠、部分升结肠受侵。MRI和PET-CT均提示宫颈癌的可能，于超声引导下经后穹窿行宫颈肿物穿刺活检，病理回报：镜下增生的纤维组织间散在印戒样细胞，可疑腺癌，免疫标记结果提示可能来自胃肠道。因影像学检查提示宫颈癌，但患者宫颈外观、筛查及分段诊刮均未见异常，但结合肿瘤标志物及妇科查体考虑卵巢癌可能性大，因肿瘤分期较晚，故考虑不除外卵巢癌转移至宫颈形成冰冻骨盆可能，故给予一个疗程TC方案的新辅助化疗。3周后回院复查肿瘤标志物CA125降至93 U/ml，但妇科内诊检查及彩超均未见好转，遂于我院再次行胃镜及肠镜检查并取活检送病理：胃黏膜局部腺体轻度不典型增生，盲肠黏膜慢性炎症伴炎性肉芽(肠镜术中见：阑尾开口与回盲瓣间见一肿物，占管腔约1/3，色红，表面可见溃疡，因肿物位置较深，勉强活检两块)。直肠指检未见异常。各项检查结果考虑妇科恶性肿瘤可能性大，故给予第二次新辅助化疗。3周后患者于当地医院行2个疗程新辅助化疗，后复查肿瘤标志物仍降低不显著，盆腔肿物活动性仍差，后于当地医院行腹腔镜下探查术，术中见：盲升结肠包块型肿物，取部分肿块并送术中快速病理检查，结果回报为肠道印戒细胞癌。因术中见肿瘤已盆腹腔广泛转移，故暂未行肿瘤细胞减灭术，术后给予5次化疗(具体化疗方案不详)，后因肠梗阻再次行肿瘤细胞减灭术，术后放疗，现为术后第5月，患者一般状态尚可，定期复查。

2 讨论

卵巢癌缺乏特异性症状，因其位于盆腔深部，早期可无症状，待肿瘤增大可能出现一些消化道症状，例如腹胀，隐痛，食欲减退，本例患者妇科查体中后穹窿质硬结节、冰冻骨盆样改变等与卵巢癌的专科查体极为相似,CA125多提示卵巢肿瘤，CA199多提示胃肠道肿瘤，两次胃肠镜检查均未明确回报，仅有盆腹腔积液、网膜或腹膜转移灶，卵巢癌和消化道肿瘤尤以位于盆腔的盲升结肠段肿瘤难以鉴别。

总结此例患者的病史及治疗经过，我们在临床工作中还需注意以下几个方面。首先，在临床工作中由于专业的局限，往往忽视患者的胃肠道症状，自动将其归为简单的胃肠炎或卵巢癌的非特异性症状。由此可见，当遇到消化道症状时应首先排除消化系统疾病，进而考虑其他可能的疾病。第二，过分依赖辅助检查，患者已行2次肠镜检查，就基本排除了胃肠道来源肿瘤，而忽视了胃肠镜检查的局限性，肠道的清洁程度是结肠镜检查成功的关键，患者检查前是否进行了充分的肠道准备(若单纯灌肠而没有口服导泻剂，则仅仅清洁了乙状结肠，而升结肠、横结肠仍有大量粪便，进而影响进境及观察)；盲升结肠皱襞过大过深，肠镜下不能完全展开；以及内镜医师的经验(没有做到病灶部位视野清晰，多部位取材，必要时重复取材)。这就要求临床医师对患者所做的每一项检查充分掌握，既要会分析结果，也要掌握检查成功的关键步骤，必要时可以重复多次检查。第三，肿瘤标志物的特异性只有50%-70%，故只能提示卵巢来源的肿瘤可能性大，而不能忽视胃肠道肿瘤。CA125来源于胚胎发育期体腔上皮，不仅是卵巢癌的特异性标志物，输卵管癌、内膜癌、宫颈癌、胰腺癌、肠癌及乳腺癌患者CA125水平也会升高。影像学检查虽是必不可少的辅助检查手段，能帮助我们临床医师评估肿瘤位置，转移情况等，但也不能完全依赖影像学检查，其结果与技师及阅片医师的水平关系密切。第四，应注意病理检查结果。病理检查是诊断的金标准，本例穿刺病理结果为印戒样细胞(腺癌)，且免疫标记结果提示可能来自胃肠道，强烈提示我们需注意消化道肿瘤。