以心肌酶异常起病的杜氏肌营养不良1例

王 红，闫丹丹，李 丽，赵学良，王 叶

(吉林大学中日联谊医院 儿科，吉林 长春130033)

1 病例资料

患儿,男，9岁。以发现心肌酶升高20天为主诉就诊于我院。缘于20天前患儿因腹泻、腹痛于当地医院行心肌酶检查发现心肌酶升高(具体数值不详)，予以静点营养心肌药物20天无好转,为求系统诊治就诊于我院儿科门诊，门诊查心肌酶示肌酸激酶(CK)574 IU/L，以“发现心肌酶升高”收入院。病程中无发热，无肌肉萎缩，无明显四肢无力，无运动障碍。系第1胎第1产，足月顺产，围生期无异常。智力、运动发育正常。父母非近亲结婚。否认特殊疾病家族史。体格检查：神志清楚，步态正常，面纹对称,眼睑闭合有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺听诊未见异常，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下均未触及，肠鸣音正常，无腓肠肌肥大，Gower征阴性。四肢肌力、肌张力及腱反射正常。布氏征、克氏征和双侧巴氏征均阴性。24 h动态心电图检查未见异常。超声心动图示心内结构未见异常。结合患儿病史及辅助检查，疑似心肌炎，给予足量、足疗程营养心肌、支持对症治疗，复查心肌酶：天门冬氨酸氨基转换酶(AST)52 UI/L，乳酸脱氢酶(LDH)323 IU/L，CK1151 IU/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)33 IU/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)207 IU/L。患儿CK较前明显升高，遂考虑能引起肌酶升高的相关疾病，如良性肌炎、进行性肌营养不良等，提检肌电图提示肌源性损害。肌肉活检家长拒绝检查。基因检测：发现患儿及其母亲DMD基因45-55号外显子缺失变异。故诊断杜氏肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)，随访患儿2.5年，除感染后出现乏力外，无进行性肌无力及运动障碍，智力正常。

2 讨论

DMD是进行性肌营养不良中最常见的，并且也是小儿时期常见、最严重的一种类型，为性连锁隐性遗传病，女性为携带者，由于男性只有1条X染色体，如果获得致病基因即可发病。本例患儿为男性，其母亲为携带者。DMD在活产男婴中的发病率为1/6300-1/3500[1]。DMD基因位于Xp21，由其上编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin蛋白)的基因突变导致[2]。Dystrophin蛋白主要分布于肌细胞(骨骼肌、心肌、平滑肌及脑组织)膜脂质层中，对于稳定细胞膜，防止细胞坏死起重要作用。Dystrophin蛋白缺如或结构功能异常，从而引起继发性肌损害。DMD属于一组遗传性肌肉变性疾病，临床特点为缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩，骨骼肌最常受累，同时可以伴有心肌损害、智力低下或周围神经传导功能障碍[3]。

DMD主要发生于学龄前期和学龄期，早期表现不明显，症状不典型，容易被家长忽视。一般3岁后症状开始明显，行走摇摆如鸭步，容易跌倒，行走困难，不能上楼，10岁后丧失行走能力，20岁左右因呼吸衰竭或心力衰竭而死亡，故病情严重，预后不良。而在临床上有部分患儿则以CK升高而就诊，未出现上述症状，在早期和进展期显著增高，可达到正常值的50-100倍以上，大多数患者还伴有心肌损害，心电图的异常[4]。本例患儿无步态异常，无肌肉萎缩，无四肢无力，无运动障碍，因感染做常规检查而发现CK异常，CK值达到上千以上，经基因检查确诊为DMD，考虑可能为DMD早期，其他症状、体征尚未出现，患儿目前仍在随访中。由于其起病隐匿，症状不典型，患儿家长及部分医务人员对本病认识不足，导致早期不易诊断，而延误治疗。有学者[5]提出，可把检测血清CK水平作为筛查DMD的一种手段，但是临床确诊仍需基因检测。DMD基因突变以第45-52号外显子缺失率最高[6]。郭雅洁等[7]在检出的491例中国汉族DMD基因缺失突变患儿中发现缺失突变频率最高的为50、49、48号外显子，分别高达51.6%、51.0%、46.1%。本文患儿及其母亲DMD基因45-55号外显子缺失变异，与文献报道基本一致。

迄今为止针对DMD的病因，目前治疗尚无特效方法，仅以对症支持治疗，改善患儿生活质量为主，从而降低死亡风险[8]。有学者提出[9]激素治疗、干细胞移植、基因治疗等，目前仍需临床进一步证实。

综上，在临床工作中，应把心肌酶检测做为常规检查，如发现CK明显升高，而无其他原因解释者，应该高度怀疑本病，及时做基因检测以确诊此病。另外临床应做好孕前遗传咨询和携带者的家谱分析，来检出致病基因携带者和鉴别妊娠携带者的胎儿性别及其基因型，故进行产前诊断是预防本病发生的重要措施。