成人急性白血病合并中枢神经系统白血病临床及影像学分析

王 芳 田文亮 汤 平 陈 晨 姜中兴△ 孙 玲

郑州大学第一附属医院 1)血液内科 2)神经内科，河南 郑州 450052

中枢神经系统白血病(leukemia of the central nervous system，CNSL)是白血病细胞对中枢神经系统的直接浸润，任何类型的白血病均有可能并发CNSL[1-3]，其中以急性淋巴细胞白血病合并CNSL的发生率较高，是白血病髓外浸润及复发的主要原因[4-6]，因脑内的血脑屏障导致化疗药物难以进入脑脊液循环，达不到治疗要求的血药浓度。近半个多世纪以来，临床针对成人急性白血病合并中枢神经系统白血病的预防性治疗取得一些效果，并且由于三氧化二砷、维A酸等一些新的化疗药物和联合化疗新技术的进步[7-13]，急性白血病患者的生存期延长率得到了有效提升，但中枢神经系统白血病 (CNSL)仍是影响急性白血病患者预后的重要因素[14-15]。本文总结26例成人急性白血病患者合并中枢神经系统白血病的临床及影像学特点，为临床治疗及预防提供参考。

1 资料与方法

1．1一般资料收集郑州大学第一附属医院2018-01—12门诊及病房确诊成人急性白血病患者或慢性粒细胞白血病急性变期212例，男108 例，女104例，年龄1975 岁，中位年龄48.1岁。212例患者中并发中枢神经系统白血病共26例(发生率12.26%)，其中急性淋巴细胞白血病并发CNSL共15例(发生率7.08%)，急性非淋巴细胞白血病并发CNSL共9例(发生率4.25%)，慢性粒细胞白血病急性变期并发CNSL共 2例(发生率0.94%)。

1．2入组标准临床确诊成人急性白血病患者或慢性粒细胞白血病急性变期。中枢神经系统白血病的诊断符合1987年南宁全国白血病防治研究协作会议拟定标准：(1)脑脊液涂片可见白血病细胞是 CNSL确诊的依据，脑脊液检查白细胞计数超过0.01×109个/L，脑脊液检查蛋白>0.45 g/L，或潘氏试验阳性；(2)患者有颅内压增高的症状和体征，脑脊液压力增高>0.2 kPa(200 mmH2O)或>60滴/min；(3)患者有中枢神经系统白血病的其他症状和体征，排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。

1．3预防及治疗方法急性非淋巴细胞白血病患者应用标准VDCLP方案，症状完全缓解后行预防性鞘内注药，注药前常规脑脊液检查，方案为地塞米松 5 mg，MTX 15 mg及阿糖胞苷 50 mg，5周 1次。慢性粒细胞白血病急性变期患者症状完全缓解后行预防性鞘内注药至少4次，标准DA、TA或IA三种方案根据患者的具体情况[16-17]，三者选一。确诊中枢神经系统白血病患者鞘内注射采用地塞米松 5 mg，MTX 15 mg及阿糖胞苷 50 mg，1周2次，待脑脊液常规及生化检查恢复正常且涂片无幼稚细胞后，再强化巩固 2周，以后每次入院化疗时再按原方案预防性鞘内注射1次，同时加强支持治疗[18-22]。

1．4影像检查方法多排螺旋 CT平扫参数设定：准直 5 mm，FOV 30 cm，140 kV，320 mA。 MR成像参数设定：M RI平扫横轴位FOV 24 cm×28 cm，T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)，T2WI (TR 4 100 ms，TE 110 ms)，T2-FLAIR(TR 7 000 ms，TE 130 ms，TI 2 200 ms)，矩阵 256×256，扫描层厚 5.0 mm，层间隔1.0 mm；矢状位T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)。增强扫描对比剂用量0.1 mmol/kg，采用高压注射器经肘前静脉以 2 mL/s 的流率注入，T1WI (TR 350 ms，TE 18 ms)，分别采集横轴位、矢状位及冠状位图像。所有的图像均由郑州大学第一附属医院磁共振科及放射科神经组两位放射科副主任医师观察分析，诊断达成一致者方可入组。

2 结果

入组26例，急性淋巴细胞白血病合并CNSL 13例，急性非淋巴细胞白血病合并CNSL 11例，还有2例慢性粒细胞白血病急性变合并CNSL；追踪随访结果失访2例，存活12例，死亡12例，其中因骨髓抑制导致的严重感染或出血性休克死亡7例，白血病颅内浸润导致颅内出血继发脑疝形成死亡2例，其他原因死亡3例。

CNSL侵犯中枢神经系统部位与程度不同，具有不同的影像学表现。15例肿瘤侵润局部脑组织，CT 表现为脑实质片状低密度，MRI表现为病变区长T1长T2信号，T2-FLAIR呈稍高信号，增强后病灶内斑片状强化。9例局部脑回肿胀，表现为脑沟、脑池消失。软脑膜浸润7例，MRI表现T2WI及T2-FLAIR示病灶区软脑膜条片状高信号影，增强T1WI病变区软脑膜强化，视神经鞘膜受累亦可见强化。1例合并出血，CT示病变区片状高密度影，MRI表现为病灶内出现短T1信号及短T2信号。脑实质内结节状或团块状占位灶1例，CT呈略高密度肿块，MRI为稍长T1信号及稍长T2信号，增强T1WI示病灶呈显著强化，周围见不强化水肿区。

3 讨论

中枢神经系统是白血病的常见受累部位，白血病患者造血细胞增殖分化异常，白血病浸润中枢神经系统部位及范围不同，CNSL患者的临床表现呈现多样化特点，如头痛，四肢无力、面瘫、 视物模糊等最多见，发病无特异性[16-19]。颅骨骨髓内白血病细胞可通过桥静脉进入蛛网膜下腔，经脉络丛进入脑脊液，因此腰穿脑脊液检查对确诊CNSL具有重要意义，脑脊液涂片找到白血病细胞是确诊CNSL 的金标准[20-22]。 随着近年来影像设备与技术的快速进展及临床应用的广泛普及，CT和MRI已成为发现CNSL的重要手段。CT扫描对CNSL颅内侵润导致的出血非常敏感，可以发现范围较大的病灶，但不易检测出较小的病灶[23-27]。MRI扫描对脑膜、脑实质及脊髓病变的显示明显优于CT，相对于CT增强检查而言，MRI增强扫描敏感性更高，更有利于检出较早期的CNSL颅内病变[28-31]。

对于一些预后较好有望获得长期生存机会的患者，适度的进行预防治疗，会提高患者长期生存的机会[32-36]。 PETERSON等在1987年曾提出 ANLL发生 CNSL的危险因素有外周血白细胞显著增多，FAB分型中的M4、M5亚型以及脾肿大[37-39]。有研究报道M4、M5亚型患者CNSL的发生率高于其他亚型[40-43]，故对于具有发生CNSL危险因素的患者，应重视对CNSL的预防性鞘内注射治疗[44-46]。