TCD发泡试验联合CTA筛查青年缺血性脑卒中病因的应用研究

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缺血性脑卒中是世界范围内发病率、致残率、致死率较高的疾病，占全部脑卒中的60%～80%。近年来，青年缺血性脑卒中呈逐年上升趋势，对这类人群危险因素或病因的筛查是预防卒中复发的关键。本研究通过经颅多普勒超声(transcranial doppler sonography，TCD)发泡试验及头颈部CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)，结合全脑血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等检查分析青年缺血性脑卒中的危险因素及可能病因，为青年缺血性脑卒中的诊疗及预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 根据临床缺血性脑卒中诊断标准，结合头颅MRI与弥散加权成像(DWI)，选择我院神经内科2014年—2016年收治确诊为新发急性缺血性脑卒中病人100例，年龄16～35岁，男77例，女23例。

1.2 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]诊断标准：急性起病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状和体征持续数小时以上；脑CT和MRI排除脑出血和其他病变；脑CT或MRI有责任梗死病灶。

1.3 检查方法 所有病人均采用TCD发泡试验及头颈部CTA检查。常规TCD发泡试验方法：将充分混合气后的激活盐水快速注射后5 s行Valsalva动作，监测10 s内栓子信号，可重复2～5次。按照国际统一标准(The International Consensus Criteria，ICC)[2]以10s出现微气泡栓子信号作为阳性诊断标准，根据栓子数量进行分级，Ⅰ级：无微栓子信号(阴性结果)；Ⅱ级：1～10个微栓子信号；Ⅲ级：>10个微栓子信号但未形成雨帘；Ⅳ级：形成雨帘。同时行血常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图和心肌缺血标志物、凝血系列、红细胞沉降率、C反应蛋白、自身抗体、抗心磷脂抗体、甲状腺功能等检测，行颈部血管超声、经食管心动超声、经皮股动脉穿刺DSA等检查，部分病人行头颅磁共振静脉造影(MRV)、腰椎穿刺脑脊液检查。

2 结 果

2.1 病人临床特点 100例青年急性缺血性脑卒中病人均存在不同程度神经功能缺损症状，如面舌瘫、肢体麻木无力等，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分2～35(9.38±9.02)分。头颅影像学显示：病变累及额叶、颞叶、顶叶、枕叶、岛、脑干、基底节、小脑、半卵圆中心、胼胝体等部位，同时累及两个及以上部位者居多。发病前有短暂性脑缺血发作(TIA)者12例(12.0%)，伴癫痫发作3例(3.0%)、吸烟42例(42.0%)、高同型半胱氨酸血症31例(31.0%)、维生素B12缺乏11例(11.0%)、高血压病15例(15.0%)、卵圆孔未闭15例(15.0%)、心律失常7例(7.0%)，其中房性期前收缩并室性期前收缩5例，心房纤颤2例、糖尿病6例(6.0%)、高脂血症6例(6.0%)、房/室间隔缺损5例(5.0%)、结核性脑膜炎3例(3.0%)、心脏换瓣术后2例(2.0%)、肾小球肾炎2例(2.0%)、偏头痛1例(1.0%)、高尿酸血症1例(1.0%)、睡眠呼吸暂停综合征1例(1.0%)、系统性红斑狼疮1例(1.0%)、卵巢过度刺激综合征1例(1.0%)、扁桃体炎1例(1.0%)。

2.2 TCD发泡试验 100例病人均行TCD发泡试验结果显示：阳性14例(14.0%)，其中Ⅳ级9例(64.3%)，Ⅲ级3例(21.4%)，Ⅱ级2例(14.3%)。阴性86例(86.0%)，经食管心动超声证实15例(15.0%)存在卵圆孔未闭(PFO)。

2.3 CTA检查 100例青年缺血性脑卒中病人行头颈部CTA检查发现颈动脉或颅内动脉狭窄或闭塞57例(57.0%)，其中烟雾病9例、大动脉炎8例、动脉粥样硬化斑块8例、卵圆孔未闭5例、高血压6例、糖尿病4例、颈动脉夹层2例、颅内动脉瘤2例、海绵状血管瘤1例、室间隔缺损1例、高尿酸血症1例、房性期前收缩并室性期前收缩1例，心房纤颤1例、卵巢过度刺激综合征1例、不明原因7例。CTA无明显异常的43例(43.0%)。所有病人均经DSA检查证实，与CTA结果基本吻合。

3 讨 论

缺血性脑卒中发病的危险因素包括不可干预因素(如年龄、性别、种族、遗传等)及可干预因素(如高血压、糖尿病、肥胖、心脏疾病等)。本研究结果显示：青年缺血性脑卒中病人发病以男性居多(77.0%)，可干预危险因素或病因排序依次为：吸烟、高同型半胱氨酸血症、高血压病、卵圆孔未闭、糖尿病、心律失常、糖尿病、高脂血症、房/室间隔缺损、感染(结核性脑膜炎、扁桃体炎)、心脏换瓣术、偏头痛、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、自身免疫性疾病(肾小球肾炎、系统性红斑狼疮)、内分泌异常(卵巢过度刺激综合征)等。本研究结果与相关研究[3-7]报道基本一致。青年缺血性脑卒中的病因或危险因素筛查整个疾病诊断、治疗及预防过程中的关键环节，相关因素较多，需应用多种方法从多个角度进行筛查。PFO是青年缺血性脑卒中病人主要病因之一[8-10]。有研究显示，220例病人TCD发泡实验筛查PFO敏感性达到95%，特异性92%[11]。本研究结果显示：TCD发泡试验检测14例阳性，经食管心动超声证实PFO 15例，阳性率达到93.3%[12]。可见，TCD发泡试验敏感性及特异性均高，加之易操作，可作为初步筛查PFO的一线检查方法而广泛应用[13]。至于检出PFO后，是否有必要对其封堵处理，目前尚无定论[14]。有报道显示，对PFO进行封堵术后[15]，对青年(18～36岁)缺血性脑卒中的二级预防产生一定效果，但对37岁以上病人是否获益仍需要进一步证实[16]。

评估青年缺血性脑卒中病人脑血管是判断脑血管病变程度及评估卒中再发可能性大小的基础。目前，DSA因其显影良好及准确性高认为是探查脑血管病变的“金标准”[17]，但其存在有创、仅能看到血管内情况、有斑块脱落等风险，此外费用较高等。CTA对头颈部血管或心脏血管检查，均显示出较好的评价[18-19]。本研究采用头颈部CTA检查，与血清学、超声、脑脊液、MRV、DSA等多种检查或检验指标相结合，动态评估病情发展及血管病变，发现100例青年缺血性脑卒中病人，存在脑血管狭窄或闭塞57例(57.0%)，主要伴有烟雾病、大动脉炎、动脉粥样硬化斑块、PFO、高血压、糖尿病、颈动脉夹层、颅内动脉瘤、海绵状血管瘤、室间隔缺损、高尿酸血症、房性期前收缩并室性期前收缩等合并症，且经DSA证实，头颈部血管病变情况与CTA结果基本一致。由此可见，头颈部CTA特异性高、无创、定位准确、假阳性率低[20-21]，加之费用略低、病人易于配合等优点，可作为青年缺血性脑卒中病人初期筛查及后期复查的重要手段。

及时干预青年缺血性脑卒中病人的病因及危险因素是预防脑卒中的关键，动态了解脑血管病变情况及隐匿的心源性因素，TCD发泡试验及头颈部CTA检查具有简单易行、定位准确、特异性及敏感性高等优势。二者联合，早期发现可能病因对判断青年缺血性脑卒中病人的脑血管病变、积极对症诊治、早期预防再发及后期动态复查均意义重大。通过TCD发泡试验及头颈部CTA检查能在青年缺血性脑卒中病人病因及危险因素筛查方面，为有效诊治青年缺血性脑卒中及二级预防提供依据。