肌骨超声在肩周炎诊疗中的应用研究进展

贾 雁，邱祖云，孙小洁，申毅锋，周俏吟，李石良

（1.中日友好医院 针灸科，北京 100029；2.北京中医药大学 临床医学院，北京 100029）

肩关节周围炎肩痛的特征为僵硬，睡眠时无法向患侧侧卧、活动角度减小。尽管目前国外常用“冻结肩”和“粘连性关节囊炎”这2 种术语，但国内肩周炎仍是主要命名方式。不少导致肩关节疼痛的疾病如肱二头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩峰下撞击综合征、钙化性肌腱炎等仍易被归为肩周炎。肌骨超声利用高频超声探头，针对肌肉、韧带、神经、关节腔等结构进行动态观察，在肌肉骨骼系统的诊断和治疗过程中发挥重要作用，被广泛用于临床。本文就肌骨超声用于肩周炎诊断、治疗做一综述。

1 诊断

肩周炎临床诊断主要依靠症状、病史和体格检查。症状以肩关节疼痛和各方向活动受限为主，体检可见肌肉萎缩或痉挛，关节周围存在广泛压痛[1]。实验室和影像学检查主要用于鉴别其他疾病。X 线和CT 检查可发现骨质增生、韧带或肌腱钙化、关节间隙变窄等，并除外骨折。临床常用MRI 发现软组织炎症、滑囊或关节腔积液以及排除肩袖撕裂等[2]。超声可动态观察肩关节肌肉、韧带、关节囊和血管状况。观察肩关节常取坐位，根据目标结构的不同调整上肢为外展、外旋、内旋位。

1.1 肌肉及韧带病变

韩震等[3]用高频超声观察351例肩周炎患者以评估肌肉粘连程度，检查时探头方向与肌束走行方向一致，观察相邻肌外膜间滑动度是否降低、 低回声区有无减小或消失、粘连是否存在。根据肌肉的滑动度和粘连的厚度划分为轻中重3 个不同等级，结果轻度粘连占11.5%，中度粘连54.2%，重度粘连34.3%。梁虹宇[4]用同样方法检查115例肩周炎患者，观察到患侧肩周围软组织均有不同程度的肌肉粘连，而且中度和重度肌肉粘连患者所占比例为（88.7%）明显高于轻度，证实相比CT 和MRI，高频超声能为诊断肌肉粘连提供可靠依据。

黄燕兴等[5]扫查122例肩周炎患者发现，肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌、肩胛下肌均可见不同程度的炎症表现，其中肱二头肌长头腱（17.21%）和冈上肌（22.95%）病变较多，伴见钙化的例数分别为5例和17例，冈上肌腱与肱二头肌长头腱同时损伤者共26例，二者中某单一肌腱损伤并伴其他肌腱或肌肉损伤者45例，其中10.66%还存在肱二头肌长头腱鞘炎。琚丽华等[6]扫查60例患者，结果异常表现主要为炎症、钙化（纤维化）以及撕裂，有炎症的肌肉、肌腱占72 个部位，占病变总数的69.9 %，其中以肱二头肌长头肌腱炎最多，而肌腱的撕裂及钙化（纤维化）则多见于冈上肌。出现这种差异的原因可能与冈上肌和肱二头肌的解剖结构和功能特点有关。

Anupama 等[7]根据症状和MRI 诊断，将90例患者分为粘连性关节囊炎组、症状性肩痛组、无痛对照组，超声检查显示粘连性关节囊炎组96.7%的患者喙肱韧带明显增厚，同时发现有86.2%存在肩袖间隙低回声及软组织增加，10%肩袖间隙血管增多，动态观察可见肩关节的外旋和外展受限。漆家高等[8]观察冻结肩组共91 个肩关节、其他肩痛组共162 个肩关节，冻结肩组的喙肱韧带厚度较其他肩痛组明显增加 （P＜0.05），12.1%的患者肩袖间隙可探及血流信号。Walmsley 等[9]用能量多普勒超声观察41例粘连性关节囊炎患者，发现其中29%（12例）肩袖间隙可探及彩色血流信号，认为能量多普勒超声能帮助识别本病早期血管化。

1.2 滑囊病变

肩峰下滑囊正常情况下有少量液体起润滑缓冲作用，当滑囊因各种原因出现滑膜充血、水肿时则会产生多余的积液。沈华良等[10]和琚丽华等[6]均发现肩峰下滑囊炎症，表现为三角肌和冈上肌之间厚度＞1mm 的液性暗区、液性区透声欠佳，或滑囊壁回声增高，发病率分别为1.64%和3.33%。

1.3 关节囊病变

赵亚平等[11]报道从腋窝观察肩关节囊下壁，正常组120例健康人肩关节囊下壁厚度左侧为（2.03±0.43）mm，右侧为（1.97±0.41）mm，肩周炎组40例患者超声图像均有不同程度的肩关节囊下壁增厚，左侧为（3.28±1.12）mm，右侧为 （3.00±1.11）mm，两组相比，肩周炎组明显增厚 （P＜0.05），而且肩周炎组内50%有关节囊内回声增强、分布不均，结构紊乱，17.5%囊壁粘连、低回声区消失，20%表现滑膜水肿，5%关节囊壁稍增厚。漆家高等[8]观察91 侧患病肩关节，盂肱关节下方关节囊厚度与健康组相比明显增加（P＜0.001）。可以看出，高频超声不仅能清晰显示异常的软组织结构，还能准确测量数据。

关于诊断的敏感性，Anupama 等[7]认为对比MRI，超声对本病的诊断具有较高的敏感性和特异性，以MRI 为金标准，超声诊断的敏感性为100%，特异性为87%，阳性预测值为88.2%，有4例超声表现为本病，但MRI 诊断并不一致。何学森等[12]则认为患者初始病症轻时，超声图像可能较难以明确病变的位置，并且会影响治疗效果。

2 治疗

原发性肩周炎病程大致分疼痛期、 僵硬期、 缓解期3期，需根据病情选择合适的治疗方法。保守治疗包括休息、药物镇痛、运动锻炼、针灸推拿等，其他治疗包括神经阻滞、关节囊扩张、麻醉下手法松解、关节镜下松解、针刀、开放手术等。

2.1 超声引导下注射

对于存在肩峰下滑囊炎的患者，常选类固醇激素药物注射。超声引导下治疗时多采用坐位、三角肌外侧方入路的方法，探头置于肩峰下，平面内或平面外进针。袁辉等[13]对比了接受超声引导下肩峰下滑囊注射和传统解剖标志定位肩峰下滑囊注射的各100例患者，治疗1 个月后，两组视觉模拟评分法 （visual analogue scale/Score，VAS）及Constant-Murley 肩关节评分（CMS）比较差异有统计学意义，认为超声引导下能清晰地找到位于三角肌和冈上肌之间的肩峰下滑囊，因而能更准确、更安全将药物注射至滑囊内，所以疗效更显著。张书洲[14]对82例肩周炎患者进行肩峰下滑囊和结节间沟注射治疗，随机将患者分为超声定位组（X 组）和解剖定位组（Y 组），Y 组在体表定位肩峰下滑囊和结节间沟后，切开皮肤及皮下组织，向滑囊和结节间沟内直接注射同量药物，然后缝合伤口。治疗结束1 个月、3 个月后评估，X 组的总有效率和生活质量的评分均高于治疗Y 组，VAS 评分低于Y 组，认为超声定位引导技术有效地缓解患者疼痛的症状，改善其生活质量。

肩关节腔内注射也是肩周炎注射治疗的常用方法。传统解剖穿刺有前、外、后3 种入路方法，依靠肱骨、喙突和肩峰3 个骨性标志进行体表定位，或者依靠C 型臂X 线机辅助定位。李中正等[15]解剖定位前路（甲组）穿刺注射57例肩周炎患者、超声定位后路（乙组）穿刺注射43例，甲组注射后用超声检查注射液是否进入关节腔，结果甲组成功率为73.7%，乙组成功率为90.7%（P＜0.05），由此认为超声引导在肩关节腔内注射疗法中具有优越性。而胡海珍等[16]随机研究78例肩周炎患者，观察组常规体表定位、超声引导下肩关节腔穿刺注射，对照组在透视引导下进行穿刺注射，结果对照组总有效率84.6%，观察组总有效率89.7%，2 组在治疗效果上差异无统计学意义，但是超声引导可以避免患者接受过多的射线透视，且操作简单，相比更有优势。

刘剑芬等[17]随机分组100例患者，实验组在高频超声引导下将倍他米松和利多卡因复合药液注射至有炎症、钙化、积液等病变的部位，对照组选取压痛最明显处注射，两组均根据病情治疗1～2 次，治疗1 个月、3 个月、6 个月后，实验组CMS 评分高于对照组，数字疼痛评分（numericalpain rating scale，NRS）低于对照组，差异均有统计学意义，实验组的总治愈率优于对照组，提出超声有辅助准确导向靶结构进行治疗的作用。杜志斌等[18]用相同方法治疗共60例肩周炎患者，结果超声组的治疗有效率、VAS 评分和CMS 评分均优于痛点注射组，但2 组1、3 个月的CMS 评分没有显著性差异，因此认为超声引导注射治疗在选点、注射深度的精确度方面有较明显优势。何学森等[12]随机对照100例患者，进行臭氧注射治疗，超声组选择回声改变处，传统组选择痛点或关节囊内，超声观察发现76.21%的患者有2 个以上病痛点，70%需治疗2 个位点以上，而传统治疗组只有38%注射两点以上，表明超声能实时动态观察，对病灶的详细位点进行多点治疗。

2.2 超声引导下神经阻滞

研究证实，肩关节囊主要由肩胛上神经、腋神经及胸外侧神经支配。肩胛上神经发自臂丛，分支支配冈上肌和冈下肌，另有感觉支分布到肩锁关节和肩关节，腋神经也由臂丛分出，因此临床上也会选用臂丛或颈神经根阻滞。多项研究证实超声在神经阻滞治疗中的重要作用[19～21]。黄小冬等[19]随机分组40例肩周炎患者，治疗组在超声引导下行肩胛上神经阻滞和肩峰下滑囊注射术，超声探头定位于肩胛上切迹，观察到肩胛上动脉与肩胛上神经伴行，与解剖定位注射治疗组相比，治疗1 个月后疼痛缓解更明显（P＜0.05）。贾翠等[20]在超声引导下联合神经刺激器行腋神经及肩胛上神经阻滞，治疗时采用平面内进针，于肩胛切迹及四边孔处分别注射复合药液，与局部痛点阻滞结合口服药物组相比，有效率更高（P＜0.05）。Saito 等[21]在超声引导下行颈神经根阻滞治疗22例患者，治疗1 周后肩关节疼痛、运动范围显著改善，美国肩肘外科协会评分（Rating Scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）明显提高，这种改善在1年的后续行动中持续存在。

2.3 超声引导下针刀治疗

针刀治疗肩周炎的机制是通过切割、 松解和剥离，解除病变软组织的粘连和挛缩，减轻疼痛和活动障碍，也有研究显示针刀刺激软组织后，神经末梢疼痛递质减少、炎性递质降低、毛细血管开放，进而实现疗效[22]。陈祢等[23]通过治疗医师与超声医师分离的方法验证盲法针刀的准确性，对42例肩周炎患者先徒手定位了4 个常用治疗点：喙突点、肱骨结节间沟点、肱骨小结节点和三角肌下滑囊点，再由超声医师用高频超声检查定点的准确性，然后非引导下刺入针刀进行治疗，最后超声医师检查针刀到达位置，结果显示，所有患者徒手定位进针点的准确率可达100.0%，而对于针刀操作，肱骨小结节点及三角肌下滑囊点进针操作准确率均较高，分别为95.2%和100.0%，但喙突点和肱骨结节间沟点准确率低，分别为45.2%和4.8%，其认为原因与施针深度及方向偏差有关，因此建议借助高频超声进行进针点定位及操作技术，能有效弥补传统盲法操作的不足，提高治疗精准度。郭鹊晖、赵红佳等[24]随机分组60例患者对比传统盲刺针刀法和超声引导下针刀法的疗效，治疗后第2、4、12、24 周进行随访，超声组治疗前后差值明显大于传统盲刺组（P＜0.05），CMS 评分提高比较差异有统计学意义，证明利用超声引导针刀治疗肩周炎具备合理的理论基础和充分的可行性。

陈立早等[25]进行超声引导下针刀治疗，先对肩关节及肩袖进行扫查，定点后持针刀从标记处快速盲刺入皮肤，然后再在超声引导下，调整刀尖位置，到达病灶，与完全盲视针刀组相比，超声组的疗效显著（P＜0.05）。梁虹宇、江儒文等[4]仅用超声定位确定针刀松解的部位及刀口走行方向，标记该处的血管神经和肌纤维走向，然后在定点进行非可视的针刀治疗，仅依靠手下感觉判断到达的位置，结果总显效率仍优于传统针刀组（P＜0.05）。

3 疗效评价

宋春红[26]在治疗前观察记录60例肩周炎患者的超声图像特点，在康复治疗1 个月后，重复超声检查发现肌腱肿胀明显减轻，肌腱内低回声或高回声部分缓解，钙化组织在加强理疗超级波治疗后较前减少，也观察到患者的运动功能有不同程度改善。由此看出超声能客观地评价治疗效果，更好实现对肩周软组织及滑囊的动态观察，提供极其细微的变化。

综上所述，肌骨超声在肩周炎诊断和治疗过程中有非常重要的作用，将来会逐渐推广成临床必需手段之一。